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飞秒激光超声乳化手术并发症的防治

白内障  作者:国际眼科时讯  2017/8/2 11:46:00
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内容概要:第30届亚太白内障及屈光手术医师学会年会暨第18届中国白内障学术会议近期在杭州召开。

编者按:第30届亚太白内障及屈光手术医师学会年会暨第18届中国白内障学术会议近期在杭州召开。来自新加坡国家眼科中心的Chee Soon Phaik教授进行了“2017 APACRS LIM主题演讲”,讨论了白内障手术中飞秒激光和超声乳化的应用,会议期间,我们有幸邀请到了Chee教授接受《国际眼科时讯》的专访,在近一小时的采访中,她与我们一起分享了白内障手术操作技巧的更多细节,全文分三期发表,第一期探讨了“劈核与防范囊膜撕裂的技巧”,本期将讨论飞秒激光超声乳化手术并发症的防治,下期聚焦飞秒激光手术的改进和人工晶状体的取出等话题。

飞秒超乳的优势和局限

Chee教授谈到,有了飞秒激光,我们可以做囊膜切开术、核分割和切口,例如散光矫正的弧形切口。首先来谈角膜切口,角膜的弧形切口合并手术可以节约患者部分Toric IOL的成本。Chee教授查阅文献发现,散光校正量不大(最多200度),但研究人员报告的结果显示效果非常好。与Toric IOL的效果相比,效果差很多。就Chee教授个人而言,她更喜欢使用Toric IOL而不是做弧形切口激光矫正,因为Toric IOL具有可预测性。尽管Chee教授已经做了很多切口,并且可以做得很好,但是她发现切口在手术中会肿胀,所以如果有其他选择,Chee教授一般不做切口。然而,文献上说明这些切口是可再生的、安全的,它们密封良好,很少肿胀。Chee教授个人的喜好是不使用激光作切口。当今世界许多中心都不优先使用激光切口,而是采用手工切口。

在小儿眼和半脱位晶状体中使用飞秒激光进行囊膜切开术的确使整个过程更简易,对眼睛也更安全。Chee教授强调,对大眼睛的处理也很重要。例如,有很多新加坡的高度近视患者,术者会认为需要做一个5 mm的囊膜切开,但最终会发现在实际操作中需要大一点,因为患者眼球的所有指标都更大。如果植入Toric IOL,那就需要重叠以防晶状体旋转,而如果眼睛过大,手动撕囊的结果可能令人失望。另外,前囊膜在人工晶状体上的良好重叠有助于预防后囊混浊和晶状体偏心。同样,一个中心、合适大小、圆形的囊膜切开术也有助于预防晶状体倾斜。

对于核分割,所有文献都报道,飞秒激光白内障核分割降低了超乳时间和能量损耗,并且保护角膜,特别对于那些Fuchs角膜内皮营养不良和低内皮细胞计数的患者。

当然,飞秒超乳也是有限制的。小瞳孔是一个问题,但瞳孔扩大后可以继续治疗,因此其不被视为禁忌证。而结膜松弛却一直是失败的治疗的一个原因,这类患者的结膜松弛地附着于眼球表面,那么在抽吸的时候眼球就会移动,因为术者所固定的结膜不附着于巩膜,这是手术中止的一个原因。

飞秒激光白内障手术的主要并发症及其预防

我们通常最关心并发症有以下几点:囊膜切开术的强度、囊膜切开术是否完整、晶状体是否会在操作过程中掉出前囊导致后囊撕裂。在Chee教授遇到的病例中有后延伸导致的后囊撕裂,这种情况一般都有过多的水分离。众所周知,晶状体核会因气泡膨胀,如果术者注入液体过快或者过多,就会导致囊袋的剧烈膨胀,引起前囊或者后囊破裂,使核掉出囊袋。所以这就要求术者手法轻柔,减少液体的注入量,或者也可以减少气泡的量,因为气泡也会压迫囊袋。这样就可以减少囊袋内的体积,使术者水分离操作起来更为安全。只要术者避免仪器例如超声乳化头触碰到囊环,那前囊撕裂就可以预防。Chee教授强调,术者必需确保没有施加过多的压力,如果很难处理到切口下的皮质,或许也要转换到双手I/A系统。如果不确定囊膜切开术是否完整,那术者就应该使用染色仔细检查是否还有折角或者没有完全切开的地方,以防撕裂。

在治疗极浅前房伴晶状体倾斜中,其他罕见的并发症也会出现。Chee教授治疗了许多这样的患者,并将角膜内皮作为治疗计划的一部分,因为过浅的前房使激光不仅切割前囊,还影响到了部分角膜内皮和角膜基质。如今大多数的激光都有1.5 mm的安全界限以防这类并发症的发生。

Chee教授也遇到过两例这样的患者,原本激光已经准确地对准瞳孔,但由于患者的移动,导致激光切割到虹膜引起虹膜出血。这并无大碍,但是术者需要确保在虹膜的阻碍下完成囊膜切开术。虹膜出血通常不会持续很久,并且术后也不会有虹膜和囊膜的粘连。

此外,囊膜切开术的偏心也有可能发生。有时候术者会被老年环迷惑,使激光看起来不在晶状体的中央,如果术者人为移动,就会导致治疗结果变差。Chee教授明白激光扫描相当精准,尤其是现代。所以她宁愿相信系统引导的囊膜切开术的中心定位,而不是由于视差而手工移动。如今由于软件和硬件的改进,我们所能看到的并发症已经很少。


 
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