在APAO 2018大会上，来自香港中文大学的赖旭佑教授在大会上发表了关于微脉冲激光的临床应用的精彩演讲，介绍了微脉冲的工作原理，并分享了微脉冲在糖尿病性黄斑水肿（DME）、中心性浆液性脉络膜视网膜病（CSC）及增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）等眼底疾病中的应用研究及经验。《国际眼科时讯》为您呈现赖教授精彩讲课内容。

 

 

微脉冲在1990年由Pankratov首次发现并发展至今。微脉冲中使用的是多段短暂激光能量而非持续波。理论上讲，微脉冲可以减少热传导，降低温度的上升幅度。微脉冲的重要作用是引起生物反应以促进外周血-视网膜屏障的代谢和恢复。微脉冲主要包括二极管(810nm)和黄色(577nm)两种波长激光。

 

在微脉冲激光治疗期间或之后，一般不会产生肉眼可见的视网膜反应。进行最小温度幅度上升亦不会产生可见性灼伤。其工作原理如下图所示：

 

临床文献中，微脉冲曾被用于DME、CSC、PDR、RVO 所致黄斑水肿（ME）、AMD、遗传性视网膜病变、POAG中视神经保护，在DME、CSC、PDR中的应用尤其广泛。

 

 

黄斑区激光光凝术一直是治疗DME的金标准。ETDRS研究结果显示激光治疗可以在3年内将视力下降的风险降低50%。然而，激光治疗通常并不能改善视力。

 

激光治疗DME的主要原理包括以下几个方面：

 

（1）直接消除微动脉瘤以减少病灶渗漏；

 

（2） VEGF依赖途径：缺氧所引起的VEGF增加可导致DR产生，而激光光凝可使视网膜内氧含量增加，并降低VEGF的产生，减少水肿；

 

（3）通过影响RPE细胞因子产物而改变细胞微环境，譬如VEGF、金属蛋白酶、MMPs的组织抑制剂TIMPs、TGF-β、EGF以及PDGF等；

 

（4）绿色激光可促进ARPE19细胞TIMP-1的产生。

 

 

目前临床中抗VEGF药物的应用越来越多，然并不能适应于所有患者，譬如对于不伴或者仅伴有少量黄斑中心凹增厚的灶性渗漏、不能遵守定期随诊和多次反复注射治疗的患者，以及经济问题等情况时，抗VEGF药物治疗就会受限。此时，激光就显示出其本身的优势。

 

微脉冲VS常规激光

 

图中可以明显观察到，微视野和眼底自动荧光图像中微脉冲的治疗损伤明显少于常规激光治疗。

 

 

研究数据显示，微脉冲对DME具有很好的治疗效果。有研究将接受STMP激光治疗的63只眼分为CFT≤400μm组和CFT＞400μm组，随访12个月。其中，CFT≤400μm组平均视力上升了0.2LogMAR、CFT平均厚度减少了55μm，并且不必接受抗VEGF治疗；而CFT＞400μm组在VA、CFT均无明显变化，且在第6-12个月中需行抗VEGF治疗。此外，另有研究已经证明STMPL、反式视网膜激光术对DME均有很好的治疗效果。

 

 

Chen等在2008年发表了一项研究。此研究中，对长期罹患CSC并存在近视网膜中心凹病变的26只眼进行810μm激光治疗。结果显示如下：一组中心凹渗漏不伴有RPE萎缩(n=6)，SRF完全消退率为100%；一组病灶渗漏伴有RPE萎缩 (n=9) ，SRF完全消退率为89%；一组不存在中心凹渗漏但存在弥漫性RPE失代偿(n=11)，SRF完全消退率为45%，剩余的55%需要行PDT以促进SRF吸收。80.8%的VA提高了1个单位或者更高。Lanzetta等在2008年也做了相关研究。他们对伴有3个月以上CSC的24只眼进行研究发现，平均VA从20/32提高到了20/25。

 

 

此外，近年来也有大量研究证明微脉冲对PDR也具有有效的治疗效果。

 

*可选择高占空比微脉冲激光运用于“最小强度”PRP治疗；

 

*15%占空比，1mm大小的光斑，810nm，可达最大功率2.0w；

 

*有研究对69例PDR患者（99只眼）进行回顾性分析，结果显示其与常规PRP的疗效相当；

 

*FA中无可检测的激光诱导视网膜损伤；

 

*减少从重度NPDR进展为PDR（从50%降到7.9%）。

 

 

*在治疗各种黄斑疾病方面，微脉冲激光似乎和传统激光一样有效。

 

*从理论上讲，微脉冲激光治疗比传统连续波激光治疗更为安全。

 

*目前缺乏良好的临床试验，尚不能验证微脉冲激光治疗联合其他治疗方式的有效性。