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俞阿勇教授:屈光性白内障手术的年龄之问(附案例分析)

白内障  作者:国际眼科时讯  2018/9/6 16:03:00
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内容概要:持久稳定的术后视觉质量是屈光性白内障手术永恒的追求。

编者按:持久稳定的术后视觉质量是屈光性白内障手术永恒的追求。研究发现,随年龄改变的角膜因素与人工晶状体(IOL)的光学匹配可影响术后视觉质量。那么,从年龄变化的角度,具体有哪些影响因素?如何避免?如何选择IOL呢?

在2018年浙江省医师协会眼科医师大会上,来自温州医科大学眼视光学院的俞阿勇教授就屈光性白内障手术的年龄问题为我们作了精彩演讲,分析了年龄对全角膜散光(TCA)、全角膜球差(TSA)、高阶像差(HOA)等的影响,并提出了相应的IOL选择策略。《国际眼科时讯》将为您呈现精彩内容。
 
随着屈光性白内障手术技术的不断进步,其在临床中的应用也逐渐增加,对其术后视觉质量的关注度亦是热点。通过对人工晶状体(IOL)眼的光学研究发现,角膜与IOL的光学匹配可影响术后视觉质量。其中角膜散光、球差、高阶像差等随年龄变化的问题值得关注。
 
全角膜散光VS模拟角膜散光
 
散光可分为逆规散光、斜轴散光以及顺规散光。通过对角膜前表面散光、后表面散光和全角膜散光的研究发现,各年龄段角膜散光的分布情况有所不同:随着年龄的增长,角膜前表面散光和全角膜散光中,顺规散光比例逐渐减少,而逆规散光逐渐增加,尤其是40岁以上人群变化明显;角膜后表面散光中逆规散光始终占主导地位。
 
俞阿勇教授的研究表明,角膜后表面散光度数约14%可超过0.50D,对于精准屈光性白内障手术这是不能被忽视的。
 
通过分析比较TCA和基于前表面测量的模拟角膜散光(KA),发现在散光度数方面,顺规散光KA高估TCA(0.10D),逆规散光KA低估TCA(0.26D),偏差超出±0.50D的约有2%。因此,屈光性白内障手术植入Toric IOL时,顺规散光患者易出现过矫,而逆规散光患者易造成欠矫。
 
在散光轴向方面,TCA与KA偏差超过10°的在顺规散光约占11%,而斜轴散光则高达50%,逆规散光中也有约1/5(21%)。俞教授分析到,临床中以顺规散光患者多见,因此目前临床工作中出现轴向偏差的情况相对少,这也是幸运的地方,但是就散光人群总体来说,仍有约16%患者可出现>10°的轴向偏差。
 
全角膜散光和模拟角膜散光的矢量分析发现:40岁以上人群矢量差>0.50D的比例逐渐增加,60岁以上患者增加明显。这将显著影响患者的视觉质量。因此,全角膜散光的精准测量十分重要,且应考虑年龄的影响因素。
 
年龄相关的全角膜散光
 
俞教授通过对各年龄段全角膜散光的研究发现,全角膜散光的年龄分布特点为非线性改变。年龄转折点主要为36岁和69岁。18至35岁,平均每10年改变0.13D;36至68岁,平均每10年改变0.45D。
 
考虑年龄的全角膜散光矫正量推荐表如下所示。
ATR患者的WTR预留不高于0.75D,若不能预留较高的散光,可酌情减少散光预留量。
 
以此表为参考,请为例1中的患者估算应预留多少WTR?(答案详见文末,不着急往下拉哦,请先自己算一算吧。)
 
例1:患者,36岁,全角膜散光+3.00D*90°,以52岁时全矫为目标,应预留多少WTR?
 
年龄相关的全角膜球差改变
 
俞教授研究发现,全角膜球差随着年龄增加也出现为非线性改变。年龄转折点主要为39岁和76岁。10至39岁,改变不明显,基本平稳,36至68岁,平均每10年改变0.057μm。
 
考虑年龄的全角膜球差矫正量推荐表如下图所示。
俞教授分析到,以58岁(≤ 39)或“当前年龄与76岁的中点”最佳矫正为目标。年龄超过76岁时建议最佳矫正。且该表格并未考虑“+0.1μm残余球差”为最佳矫正。 
 
以此表为参考,请为例2中的患者估算应矫正多少球差?(答案详见文末。)
 
例2:患者,40岁,全角膜球差0.2μm, 以58岁时全矫为目标,应矫正多少球差?若以58岁时全眼球差为+0.1μm,应矫正多少球差? 
 
年龄相关的全角膜高阶像差改变
 
研究发现,全角膜高阶像差的年龄转折点主要为46岁和76岁。18至46岁,平均每10年改变0.003μm,超过46岁时平均每10年改变0.036μm,为非线性改变。
 
那么,问题又来了。47岁患者,4mm区域全角膜高阶像差0.40μm,是否适合植入多焦点IOL?
 
小结
 
最后,俞阿勇教授总结道,在实施屈光性白内障手术时需要考虑年龄的影响,并且在实施手术前最好行全角膜光学特性检查。此外,相关方面的研究尚需大样本纵向研究进一步验证。
 
案例分析题解析:
 
例1:患者,36岁,全角膜散光+3.00D*90°,以52岁时全矫为目标,应预留多少WTR? 
 
术后预留WTR=TCA-0.0449( 52-Y) D=0.72≈0.75D
 
随着年龄改变,当患者到52岁时则只有0.03D WTR,到69岁时则为0.73D ATR,总体来说,对患者视觉质量影响较小。
 
例2:患者,40岁,全角膜球差0.2μm, 以58岁时全矫为目标,应矫正多少球差?若以58岁时全眼球差为+0.1μm,应矫正多少球差? 
 
以58岁时全矫为目标
 
目标矫正量=TSA+(76–Y)/2×0.0057=0.303μm
 
术后球差为-0.1μm,当患者到58岁时,则球差为0μm,76岁时为+0.1μm。但是术后当时的球差为负值,不是最佳方案。
 
以58岁时全眼球差为+0.1μm
 
目标矫正量=TSA+(76–Y)/2×0.0057-0.1=0.203μm
 
则术后为0μm,患者58岁时为+0.1μm,76岁时为+0.2μm。总体来说,可实现患者各年龄段均能获得相对较好的视觉质量。
 
例3:47岁患者,4mm区域全角膜高阶像差0.40μm,是否适合植入多焦IOL?
 
角膜高阶像差 = HOA + (Y–47)×0.0036μm
 
当患者61岁时,角膜高阶像差0.45μm,70岁时为0.48μm,80岁时为0.52μm。
 
因此,不建议选择多焦IOL,需要十分谨慎,因为这么明显的高阶像差可干扰多焦IOL的光学性能发挥。
 
专家简介
俞阿勇,医学博士、主任医师、教授、博士生导师。现任温州医科大学附属眼视光医院白内障临床中心主任、伦理委员会(SIDCER-FERCAP国际认证)主任。美国眼科学会(AAO)会员、国际眼科医师协会(ICO)会员、国际隐形眼镜教育者协会(IACLE)会员、中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组委员。中国老年医学学会眼科学分会委员。中国非公立医疗机构协会眼科专业委员会白内障分委会委员。《Eye and Vision》执行编辑。浙江省优秀青年眼科医师。浙江省高校中青年学科带头人。浙江省医坛新秀。中国医师协会眼科青委会浙江省副主委。温州市医德模范,温州市重点科技创新团队(眼内屈光手术)带头人。
 
擅长眼内屈光手术治疗白内障、高度近视、散光、老视。开展屈光性晶状体置换术、有晶状体眼人工晶状体植入术(包括PRL、ICL、TICL)等综合矫治高度近视。开展飞秒激光白内障手术、超声乳化白内障手术等治疗白内障。开展多焦人工晶状体植入术等治疗老视。
 
主持国际学术会议相关内容。多次在学术会议上现场手术。手术视频被收录《中国当代医学名家经典手术》和万方手术视频库。无黏弹剂有晶状体眼人工晶状体手术发明人。国内最早开展LensAR非接触式飞秒激光白内障手术,全球第三位在100秒内完成该手术,并创造了60秒的世界记录。亚洲最早开展角膜地形引导飞秒激光白内障手术。Victus飞秒激光白内障手术系统国内上市后最早使用。国内首位同时掌握三种飞秒激光白内障手术技术的医师。国内最早开展区域折射型多焦人工晶状体植入手术。创造性地系统化倡导和实践精准屈光性白内障手术理念。
 
主持国家自然科学基金项目等各级课题约50项。发表学术论文100余篇,其中以第一/通讯作者发表于《IOVS》等眼科权威SCI杂志20余篇。授权发明专利5项,其中无黏弹剂有晶状体眼人工晶状体手术相关技术及设备获国际发明专利,角膜散光实时手术定位系统获国家发明专利,均已转化。人民卫生出版社《屈光性白内障手术系列》丛书主编。

 
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