编者按：神经眼科疾病包括视觉传入系统障碍和视觉传出系统障碍两大类，后者因为在眼科的主要表现是斜视、复视，常常首诊于斜视与小儿眼科，因此，对斜视与小儿眼科医师加强视觉传出系统障碍神经眼科知识的学习、交流和培训，具有非常现实的意义。

在第23次全国眼科学术大会上，在小儿及斜弱视论坛中，来自天津市眼科医院、天津市视觉和眼科学重点实验室的张伟教授，发表了关于《从斜视专业角度看视觉传出系统障碍的神经眼科问题》的精彩演讲，强调大家应关注视觉传出系统障碍的神经眼科问题。下面为大家呈现张教授的精彩讲课内容。

一、掌握视觉传出系统障碍的神经眼科疾病临床特征

视觉传出系统在视觉形成过程中的作用是建立清晰、稳定的双眼单视功能，这个过程涉及脑皮层、脑干、小脑、颅脑运动神经及眼外肌等等。

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视觉传出系统障碍不仅会造成动眼神经麻痹、滑车神经麻痹以及展神经麻痹，还会造成核间性损害如核间麻痹(INO)、注视麻痹、一个半综合征及核上性损害如背侧中脑综合征、眼倾斜反应等等。

此外，以上疾病还应与慢性进行性眼外肌麻痹(CPEO)、重症肌无力、痛性眼外肌麻痹（Tolosa-Hunt综合征）、格林-巴利（Guillain-Barre）综合征、Miller-Fisher综合征相鉴别。

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二、关注多条颅神经麻痹在颅脑的定位意义

若同时出现一条以上的颅神经麻痹或同时伴有其他颅神经的异常，常常提示特定部位的受累。如伴偏瘫、面神经麻痹、眼球震颤等，则提示病变部位在脑干。如在临床上同时见到动眼神经麻痹、滑车神经麻痹以及展神经麻痹的临床表现，则提示可能为海绵窦综合征、眶上裂综合征等等。

三、重视瞳孔检查及其临床意义：

瞳孔同时接受交感和副交感神经支配，交感神经麻痹使瞳孔异常缩小如Horner综合征，副交感神经麻痹使瞳孔异常扩大如Adie强直瞳孔和动眼神经麻痹。此外，瞳孔异常的患者，常常伴有上睑下垂和眼球运动异常，因此，发现瞳孔不等大的患者，必须同时检查眼睑和眼球运动。

光-近反射分离可见于Adie瞳孔、Argyll- Robertson瞳孔以及Parinaud综合征等。

四、高度重视首诊于眼科的传出系统障碍的神经眼科急诊

有些传出系统障碍的神经眼科症状和体征是需要按照急诊进行对待的，必须及时进行相应的检查，及时发现问题，及时采取措施。对于突然出现复视伴、瞳孔放大、上睑下垂的动眼神经麻痹患者，一定要排除动脉瘤尤其是后交通动脉瘤，动脉瘤可导致瞳孔扩大并有疼痛感，同时伴有上睑下垂和眼位偏斜，动脉瘤破裂可危及生命，应紧急处理。急性发病的Horner综合征伴有面部疼痛且向颈部放射，应紧急排查颈内动脉夹层动脉瘤的风险，建议采用CTA或MRA扫描，范围包括头颅/眼眶至主动脉弓平面。

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小结

斜视与小儿眼科眼科医师对于以斜视、复视为首诊原因的患者，不能仅仅从眼外肌疾病的角度惯性思维，要仔细全面检查患者，排除可能存在的视觉传出系统障碍的神经眼科隐患，给予患者准确、及时的诊疗指导和干预。

专家简介

张伟 

医学博士、主任医师、教授

中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组组长

天津市眼科医院斜视与小儿眼科科主任        

《中华眼科杂志》等多种国内学术期刊编委

J AAPOS（美国斜视与小儿眼科学会杂志）特邀审稿专家

国外主要学习经历：  

2004       

美国密西根大学眼科中心      

访问学者

2006-2007

德国慕尼黑大学眼科医院      

FELLOWSHIP

以第一和/或通信作者发表包括SCI在内学术论文50余篇，参编《中华眼科学》;参编全国高等学校眼视光专业国家级规划教材《斜视弱视学》；参编国家级继续医学教育项目教材《眼科学新进展》，入选天津市“131”创新型人才工程。承担多项科研课题并获奖。熟练掌握英语和德语。每年完成斜视手术1000例以上,个人年度斜视手术量居于国内外前列，已累计完成斜视手术2万例。