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疑难病例讨论:LASIK和ICL后的高度近视白内障手术,路在何方?

白内障  作者:国际眼科时讯  2019/4/11 15:30:00
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内容概要:屈光性白内障手术时代,简单的“复明”已不能满足患者的视力需求。

 编者按:屈光性白内障手术时代,简单的“复明”已不能满足患者的视力需求。现代屈光白内障手术与以往白内障手术的区别在于强调手术需兼顾安全性、有效性及准确性,注意个性化数据采集,根据患者的具体情况制定手术方案,为患者提供高品质的屈光性白内障诊疗服务。在白内障手术和人工晶状体飞速发展的今天,如何合理利用新知识、新技术、新材料,解决患者的视力困扰,最大化提高术后视觉质量,成为眼科医师不懈追求的目标。上海和平眼科医院郭海科教授与曹薇医师,分享了一例屈光性白内障疑难病例,来探讨屈光性白内障的诊疗策略。

患者是一位57岁女性,因左眼视力逐渐下降1年前来就诊。既往有高度近视,10年前行双眼LASIK手术,1年前行双眼ICL术,目前有强烈脱镜需求。郭教授经过仔细询问病史和裂隙灯下检查,初步诊断患者为左眼并发性白内障。双眼基本情况如下:
 
右:裸眼1.0,近0.6,晶体C2N2P2,表面ICL可见,眼底检查见豹纹状眼底,视乳头周围近视弧,眼轴29.79mm,眼压15mmHg。
 
左: 裸眼0.2,近0.2,矫正0.3,晶体C3N3P3,表面ICL可见,眼底窥不清,眼轴27.78mm,眼压15mmHg。
 
考虑到患者复杂的病情和强烈的脱镜需求,郭教授为患者全程规划了屈光性白内障手术。
 
全面的术前检查和IOL度数测量计算
 
患者接受了Itrace、角膜地形图、Pentacam眼前节分析系统、前节OCT、眼底OCT等检查(检查结果如下所示),采集数据包括屈光力、角膜形态(角膜地形图)及像差分析、RNFL、瞳孔直径、优势眼及双眼的平衡等。
 
Itrace检查
 
角膜地形图
 
Pentacam
 
前节OCT
 
OCT
 
RNFL
 
另外,为了得到精确的人工晶状体度数,基于该患者高度近视的屈光背景和多次的屈光手术史,除了考虑患者的眼轴、角膜曲率、前房深度,郭教授采用角膜屈光术后IOL屈光度数计算,选用Higis-L公式和合适的“A”常数进行计算。
 
角膜屈光术后IOL屈光度数计算 (Higis-L)
 
Barrett True K Formula
 
手术设计与个性化IOL选择
 
在与患者的沟通中,郭教授了解到患者对全程视力的要求。由于患者右眼视力正常,只需左眼单眼手术,考虑到手术后双眼需能协同使用,郭教授推荐患者使用Oculentis LS-313 MF15 区域折射多焦人工晶状体。在郭教授的建议下,患者接受了左眼Phaco+IOL植入术,植入LS-313 MF15 14.0D人工晶状体,术后第1天左眼视力远0.8,中1.0,近0.8,术后1月左眼视力远1.0,中1.0,近0.8,患者复查显示对比敏感度良好、光学干扰低。
 
术后对比敏感度比较
 
极低的光学干扰
 
个性化人工晶状体优势分析
 
郭教授为患者推荐的Oculentis LS-313 MF15 区域折射多焦人工晶状体附加+1.5D,具有-10.0D——+35.0D 宽广的光焦度范围。其结构为稳定的 L-313 一片式非球面平台,非球面零球差,板式襻,360°连续方边,可经微切口顺利植入眼内。值得一提的是,该人工晶状体具有独特的区域折射光学设计和焦深延长技术(EDOF,Extended Depth Of Focus),其区域折射光学设计将视远区域和视近区域巧妙结合,使用简单的折射原理实现复杂的多焦成像,其成像效果形象地被比喻为“两片单焦组合在一起”。而焦深延长技术提供了卓越的远中近全程视力和良好的术后对比敏感度,光能损失低至 5%,几乎没有光晕、眩光,在符合适应证的患者中已经取得了极高的满意度。
 
该患者由于做过角膜屈光手术,因为屈光回退又做了ICL手术,所以首先检查角膜的形态,确定角膜屈光手术有没有增加不规则散光和高像差;第二,检查ICL手术对瞳孔有没有影响,阿尔法角是否低于0.5;第三,黄斑功能是否良好。根据上述检查可以确定是否可以植入多焦IOL。最后应用角膜屈光手术后的公式计算屈光度。由于病例的复杂性,选择光学干扰最小的Oculentis15型,来达到设计预测的视力结果。
 
郭教授提出,在屈光白内障手术时代,人工晶状体的个性化选择需要根据患者术前眼部情况结合术后对功能视觉的要求,方可提高术后视觉质量。眼科医师首先要确定患者目前的全身和眼部健康状况如角膜、眼底、泪器等)是否适合进行人工晶状体植入手术,再根据患者眼部生物特征提供合理的个性化选择方案,并与患者讨论和确定术后预期效果,在充分考虑患者主观意愿和医疗支付能力的情况下选择合适的人工晶状体类型和方案。完善的全程规划是对眼科医师的综合素质及全面掌控能力的挑战,也是完美屈光白内障手术的必备要求。

 
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