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邓世靖:按图索骥,精准诊治
——详谈春季角结膜炎

角巩膜疾病  作者:国际眼科时讯  2019/5/16 14:16:00
国际眼科时讯版权所有,谢绝任何形式转载,侵犯版权者必予法律追究。
内容概要:过敏性结膜炎是结膜对过敏原刺激产生超敏反应引起的一类疾病,以Ⅰ型和Ⅳ型超敏反应为主。近年来,随着自然环境变化,过敏性结膜炎发病率有明显增高趋势。

过敏性结膜炎是结膜对过敏原刺激产生超敏反应引起的一类疾病,以Ⅰ型和Ⅳ型超敏反应为主。近年来,随着自然环境变化,过敏性结膜炎发病率有明显增高趋势。

2018年,中华医学会眼科学分会角膜病学组提出我国过敏性结膜炎诊断和治疗专家共识,根据发病机制和临床表现,将过敏性结膜炎分为5种类型:季节性过敏性结膜炎、常年性过敏性结膜炎、春季角结膜炎(vernal keratoconjunctivitis,VKC)、巨乳头性结膜炎和特应性角结膜炎。
 
VKC约占眼部过敏性疾病的0.5%,60%患者在11~20岁发病,一般病程2~10年,男性多于女性,男女比例2:1;青春期后男女患者比例相等,常在春季开始发病,秋季缓解。少数患者可常年患病。一般潮热地区发病率较高。
 
VKC是一种由免疫、神经、内分泌等多种因素参与,并相互作用所引起的慢性过敏性炎症。患者泪液中组胺和特异性IgE水平升高,肥大细胞增多,与Ⅰ型变态反应有关;同时结膜中有单核细胞和CD4+辅助淋巴细胞浸润,说明有T细胞介导的Ⅳ型细胞免疫共同参与。
 
VKC常双眼发病,典型临床表现为严重且持续的眼痒、流泪、异物感,有黏液丝状分泌物。上睑结膜充血,乳头增生,严重病例可见巨乳头形成,呈鹅卵石或铺路石样外观(图1)。近角膜缘球结膜可有胶样隆起结节形成,由肥大细胞和上皮细胞组成,称为Horner-Trantas' 结节(图2)。
 
图1
 
图2
 
临床上春季角结膜炎共分为三种类型:睑结膜型—病变主要发生在上睑结膜。球结膜型—病变主要发生在球结膜。混合型—病变同时累及上睑结膜与球结膜。
 
由于上睑结膜巨乳头的摩擦、炎性介质的损伤、毒性蛋白释放,加上局部抗过敏药物、干眼等因素,可影响和延迟角膜上皮愈合,VKC中50%的患者可发生角膜病变,重者可形成盾形角膜溃疡。若治疗不当,有约3%患者因VKC导致严重视力下降。根据病变程度不同,角膜溃疡可分为3级[1]——1级:上皮缺损,但基底透明无沉积物覆盖(图3);2级:上皮缺损,基底和边缘混浊,出现沉积物(图4);3级:角膜溃疡,溃疡区混浊,沉积物较厚,隆起(图5)。
 
图3
 
图4
 
图5
 
根据典型的眼痒、眼红、分泌物增多等症状,结合典型体征,VCK的诊断不难。
 
VKC的治疗原则包括避免接触,预防发生、控制和减轻症状、抗炎和抑制免疫、保护角膜。治疗的选择应根据患者病情的严重程度、经济状况及治疗的依从性等综合考虑。
 
对于角膜缘型或混合型VKC患者,局部可首先使用激素,如0.1%氟米龙,每日3次,连续使用1周,角膜缘隆起吸收后停用,局部继续使用肥大细胞稳定剂或双效剂控制病情。
 
对于中重度睑结膜型的春季角结膜炎患者,在局部使用人工泪液和双效剂的基础上,建议局部尽早使用免疫抑制剂,可有效减轻症状,减少结膜的乳头增生和巨乳头形成,局部他克莫司滴眼液,每日2次,直至症状消失。
 
儿童春季角结膜炎患者使用激素应谨慎,尽量选择对眼压影响小的药物。
 
所有春季角结膜炎患者,复诊时都应注意检查有无角膜改变。如果发生盾性角膜溃疡,治疗应遵循抗炎、促进愈合、预防感染的原则,并分级进行治疗。1级:局部除了原来的抗过敏药物,可使用少量激素,并促进角膜愈合;2级:经药物无效患者,考虑局部清创后继续药物治疗。3级:切除角膜病灶表面较厚的沉积物后进一步药物治疗。需要注意的是,春季角结膜炎患者盾性溃疡修复时间较长,一般至少3周以上。
 
典型病例
 
患者,女,15岁,主诉:双眼红、痒、分泌物增多3年,加重1月。患者双眼结膜充血,角膜缘胶样隆起(图6,7),上睑结膜可见多量巨乳头增生(图1,8),诊断:春季角结膜炎(混合型)。
 
图6
 
图7
 
图8
 
局部给予玻璃酸钠滴眼液每日4次,0.1%氟米龙滴眼液每日3次,他克莫司滴眼液每日2次,治疗7天后,角膜缘隆起吸收,停用氟米龙,继续其它药物治疗,治疗1月后,结膜充血减轻,乳头明显缩小,变扁平(图9,10) 。
 
图9
 
图10
 
参考文献
 
1、Reddy JC et al. Management, Clinical Outcomes, and Complications of Shield Ulcers in Vernal Keratoconjunctivitis  Am J Ophthalmol. 2013(3):550-559.
 
专家简介
 
邓世靖 同仁医院
 
副主任医师,从事眼科临床工作20余年,专业方向:眼表疾病及感染性角膜病。近年在角结膜疾病的活体共聚焦显微镜研究,LASIK术后角膜神经修复,羊膜移植治疗感染性角膜病、过敏性眼表疾病的治疗等方面进行了深入研究。负责《活体角膜激光共聚焦显微镜图谱》的编著,并参与了《睑缘炎与睑板腺功能障碍》、《阿米巴角膜炎诊断与治疗》、《同仁角结膜病例精粹》、《眼科疾病的发病机制与治疗》、《同仁眼科手册》等著作。

 
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