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王林农教授:步线行针,如履薄冰
——飞秒激光角膜内皮移植并发症及处理

角巩膜疾病  作者:国际眼科时讯  2019/5/23 15:27:00
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内容概要:飞秒激光后弹力层剥离的角膜内皮移植术(Femtosecond Laser in Descemet stripping with endothelial keratoplasty, FS-DSEK)是利用飞秒激光制作角膜内皮植片进行后弹力层剥离的角膜内皮移植术。

飞秒激光后弹力层剥离的角膜内皮移植术(Femtosecond Laser in Descemet stripping with endothelial keratoplasty,  FS-DSEK)是利用飞秒激光制作角膜内皮植片进行后弹力层剥离的角膜内皮移植术。在第十八届全国角膜暨眼表疾病学术大会暨第十一届全国角膜屈光手术年会中,南京医科大学附属南京医院王林农教授分享了飞秒激光角膜内皮移植术后常见并发症及其处理,辅以临床病例,干货满满,听众受益良多。

 
飞秒激光后弹力层剥离的角膜内皮移植术通过飞秒激光剥离和植入少量后基质层、后弹力层和内皮细胞层,厚度仅100-120 μm,安全性高、术后效果好,广泛用于临床。EK术后影响视觉恢复的主要因素为眼底病变和眼局部合并症,如基质混浊、吻合面光滑度、皱褶、植片厚度等。FS-DSEK术后常见的并发症包括术后早期植片脱位、原发性供体衰竭、角膜植片免疫排斥反应和继发性青光眼等,需要临床医生密切关注、谨慎处理。
 
对于几个常见的FS-DSEK术后并发症,我们详细介绍一下。
 
并发症一.  术后早期植片脱位
 
术后早期植片脱位是FS-DSEK术后最常见的并发症,通常为周边脱位或部分脱位。一般DMEK概率较高,可达62%-92%,随着经验积累发生率下降。发生后可及时再次前房注气,植片复位率高。
 
发生的危险因素主要包括体位不当、顶压不充分、吻合面不光滑、抗青光眼术史(小梁切除、引流阀植入)、晶状体悬韧带隔不完整(IOL悬吊、水眼、外伤)、后弹力层剥离不彻底、PKP 术史、切口渗漏和层间积液等。
 
王教授分享了一例经玻璃体切除术及人工晶体取出再次植入术后,再行FS-DSEK发生角膜内皮移植片脱位的病例,指出由于晶状体虹膜隔不完整,玻璃体腔与前房沟通,坐位时气体进入玻璃体腔,气泡顶压植片不足,植片容易发生脱位。建议玻璃体切除术或外伤后,玻璃体腔与前房沟通或悬韧带不完整者,术后应严格平卧位6h或再次注气。
 
病例
 
施**,女,34岁
 
右眼红、痛伴视力下降6天。6天前无明显诱因右眼红、痛,畏光、流泪,视力下降。双眼高度近视史20余年
 
2013.07 右眼视网膜脱离行玻璃体切割+白内障摘除+硅油注入术
 
2013.09 继发性青光眼发作行硅油取出术
 
2013.11 人工晶体植入术
 
 
 
 
并发症二.  原发性供体衰竭
 
各种术式中原发性供体衰竭发生率各不相同,PKP约1%-3%,DSEK约0-29%,DSAEK和DMEK约8%,而UT-DSAEK发生率相对较低,约1.4%。其中,有抗青光眼手术史的患者术后发生原发性供体衰竭的概率较高,约16%。随着手术技术进步,术中强调注意保护内皮细胞,FS-DSEK术后原发性供体衰竭发生率逐渐降低。一旦发生,二次手术效果仍然很好。
 
王教授分享了一例由于角膜板层刀制作角膜内皮植片太厚,隧道内挤压,内皮细胞损失多,切口过小,正反面错误,操作过多发生原发性供体衰竭的病例。处理采取110μm以下的薄瓣,切口采取滑板匹配,操作过程禁止接触内皮面,经过及时再次手术,取得了相当的成功。
 
徐××,男,68岁。2019.03.12右眼反复红痛、视物模糊1年余入院
 
2018.02,PHACO+IOL
 
2018.10,DSAEK
 
2019.03.13,FS-DSEK
 
并发症三.  角膜植片免疫排斥反应
 
术后2年角膜植片免疫排斥反应的高发期,手术植片的基质层越少,发生率越低。主要的危险因素包括青光眼手术史,PKP免疫排斥反应史以及不规范使用激素(75%)等。及时治疗一般可以恢复透明,但内皮细胞数量减少。王教授指出,FS-DSEK术后应坚持用药,一旦发生眼红痛、异物感或视力下降,及时就诊,医生视情况予激素或免疫抑制剂治疗,一旦角膜内皮再次失代偿,应再次手术。
 
病例
 
王刘Ⅹ,女,52岁。
 
 
并发症四.  继发性青光眼
 
FS-DSEK术后发生继发性青光眼的主要原因包括虹膜前粘连房角关闭、炎症反应及糖皮质激素敏感等。角膜植片过厚容易引起高眼压,DSAEK角膜周边植片较厚,易引起房角关闭,术后高眼压概率较高,可达50%;DMEK植片较薄,术后发生继发性青光眼的概率较低。术后早期高眼压往往是由于气体过多、房水循环障碍导致的瞳孔阻滞,或者头位不当、坐位等使气体进入后房,或者IOL眼后房气泡顶压,前房消失导致的房角关闭等。
 
王教授分享了一例Phaco+IOL+FS-DSEK三联术后当晚出现高眼压的病例,分析原因术后当晚虽然予以放气,但未及时予以散瞳,后房气泡无法排出,瞳孔阻滞未解除,后虽散瞳,但高眼压持续时间过长,虹膜前粘连,散瞳效果不佳,前房关闭不能解除。
 
王教授指出对于内皮移植患者,术眼情况复杂者,术后更易出现高眼压,如人工晶体眼、无晶体眼、水眼等后房空间大的患者。原因为气体进入后房,瞳孔阻滞,房角关闭,房水流出受阻,眼压升高。预防与处理措施主要是避免气体注入过多,瞳孔阻滞。术后3小时密切观察,一旦发生高眼压,瞳孔阻滞、房角关闭,应及时放气+散瞳,降压并排出后房气体。若出现虹膜前粘连房角关闭,应及时行前房成形术。
 
病例
 
史**,女,61岁,因左眼反复红、痛伴视力下降半年入院
 
双眼高度近视40余年,2年前曾于外院行右眼白内障手术,术后角膜内皮失代偿行右眼穿透性角膜移植术。右眼老年性黄斑变性在外院行3次玻璃体腔注药术。
 
眼科检查:Vod4.4,矫正无改善
Vos4.2, -6.5DS/-2.5DC*48°    →4.4 
 
 

 
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