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揭开“伪装大师”的神秘面纱
——李甦雁教授谈原发性眼内淋巴瘤的诊疗

其他  作者:国际眼科时讯  2019/6/30 16:48:00
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内容概要:原发性眼内淋巴瘤(PIOL)多为弥漫大B细胞淋巴瘤,好发于中老年人,且女性较男性更多见。

原发性眼内淋巴瘤(PIOL)多为弥漫大B细胞淋巴瘤,好发于中老年人,且女性较男性更多见。因其典型表现与葡萄膜炎非常相似,常被延误诊断,可谓是善于隐藏的“伪装大师”。在2019年浙江省医师协会眼科医师大会中,徐州医科大学附属徐州市立医院,徐州市眼病防治研究所李甦雁教授与听众分享了这一原发性眼内肿瘤的临床表现、辅助检查、诊断标准、治疗方案以及预后,抽丝剥茧/条分缕析,揭开了“伪装大师”的神秘面纱。

眼内淋巴瘤包括原发性眼内淋巴瘤以及从脉络膜血行转移到眼内的继发性眼内淋巴瘤。原发性眼内淋巴瘤以眼部症状为主要表现,为一种相对少见的,高分化的非霍奇金淋巴瘤(98%弥漫大B细胞;2%T细胞),是原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的特殊类型,占眼部恶性肿瘤的1.86%,多见于50-70岁女性,首发可以单眼或双眼(80%),近年来。PIOL发病逐渐呈上升趋势。
 
病因&临床表现
 
PIOL通常表现为无痛性视力下降,由于起病慢,临床症状酷似眼内炎症,常被延误诊断,是“伪装综合征”的一种。。查体前节偶见羊脂状KP、前房积脓和虹膜后粘,玻璃体呈灰白色浑浊;视网膜黄白色点片状浸润,边界羽毛状,分为混浊程度与视力下降不符的孤立性玻璃体炎(58.3%)和玻璃体视网膜炎(41.7%)。当肿瘤累及中枢神经系统时,则表现有神经系统的症状,如认知障碍、共济失调等。
 
本病病因目前尚不明确,通常与以下因素有关:(1)EBV:多见于免疫缺陷、免疫抑制患者,EB病毒感染B淋巴细胞引起。(T 抑制细胞功能缺失,造成B淋巴细胞的增殖失控);(2)弓形虫;(3)其他感染性因素(4)不明原因引起的PIOL。
 
影像学&实验室检查
 
影像检查包括眼底彩照、B超、FFA、ICGA、OCT等。B超可在屈光介质浑浊的条件下了解眼后段的改变,PIOL往往提示玻璃体混浊和渗出性视网膜脱离;彩超提示葡萄膜增厚低回声,占位部位血流信号丰富,虽然结果不具有特异性,但有助于缩小鉴别诊断的范围。FFA可了解病变浸润眼内结构的层次和视网膜色素上皮受侵犯的可能性,表现为黄白色病灶早期低荧光,后期高荧光,血管可以有渗漏,黄斑水肿少见。ICGA低荧光。OCT可见视网膜下或RPE下高反射信号,眼眶MRI在发现中枢神经系统肿瘤方面优于CT。
 
玻璃体病理检查是确立PIOL诊断的金标准,免疫组织化学、流式细胞技术、细胞因子检测及聚合酶链反应技术在一定程度上有助于提高PIOL的诊断率。玻璃体活检是PIOL细胞学检查的第一步,但阳性率不高。主要通过细针穿刺玻璃体液、网膜下瘤体或诊断性玻切进行全玻璃体切除,术前须停用激素1-2周,取玻璃体原液,术中可见肿瘤细胞多聚集在中周部。免疫组化是PIOL诊断的金标准,包括B细胞:CD19、CD20、CD22、B细胞轻链表达比例失衡以及T细胞:CD3、CD4、CD8。PCR 的结果需要结合细胞学检查进行分析,B细胞淋巴瘤可发现CDR3位点IGH基因重排,而T细胞淋巴瘤则为TCR基因重排。此外,对EBV、弓形虫等的病原体检查有助于判断可能的病因。
 
美国国立眼科研究所/国立卫生研究所(NEI/NIH)对临床怀疑PIOL的患者检查程序如下:
 
(1)神经科影像学检查:头部MRI。
 
(2)腰锥穿刺脑脊液细胞学检查,可重复检查。
 
(3)如CSF结果阴性,行诊断性玻璃体切除手术。
 
(4)如玻璃体活检细胞学结果阴性,存在视网膜或视网膜下病变可考虑再次行玻璃体手术活检,或行视网膜下或色素上皮下病变针吸活检。
 
(5)如眼部标本病理明确诊断,请神经科及肿瘤科会诊,共同制定治疗及随访计划,会诊前再次行MRI及CSF检查。
 
(6)淋巴瘤转移至脉络膜少见,往往晚期出现。
 
诊断&鉴别诊断
 
PIOL的诊断主要包括临床症状——单侧或双侧对皮质类固醇无效的葡萄膜炎;眼底表现——视网膜深层多发性、黄白色病灶、进行性增大并相互融合;辅助检查——房水或玻璃体细胞因子检查,IL-10/IL-6 >1.0;诊断性玻切——细胞学检查,免疫组化和脉络膜视网膜活检。结合中枢神经系统影像学检查如头颅MRI、腰穿,脑脊液检查等进行诊断。
 
鉴别诊断主要分为眼内肿瘤性病变和非肿瘤性病变两类。其中非肿瘤性病变包括葡萄膜炎、树枝状血管炎、ARN、视网膜血管阻塞、渗出性视网膜脱离以及白点综合征等。眼内炎症性病变尤其是中间葡萄膜炎的临床表现与PIOL相似,病变主要侵犯玻璃体和视网膜周边部,在鉴别诊断困难时,常需行眼内针吸穿刺检查。
 
治疗方案&预后
 
PIOL没有标准治疗方案,主要采用甲氨蝶呤及阿糖胞苷等药物进行全身化学治疗,同时可辅以放射治疗及玻璃体腔注药等局部化学药物治疗,医生需要根据患者的病情合理选择治疗方案。通常单眼不伴中枢神经病变的PIOL可选择局部化疗,双眼须局部+全身化疗。PCNSL则需要大剂量MTX+局部化疗。
 
化疗首选为甲氨蝶呤——玻璃体腔注射:400 ug:0.1ml,每周1次持续8周,每周2次,持续4周,每月1次持续9个月,共注射25次。副作用主要为角膜上皮毒性、视网膜病变、眼内炎等。全身用药方案为大剂量5g/m2,用药持续2周,间隔2-3周继续下一疗程,直至完全缓解,联合用药复发率低。副作用包括骨髓抑制、肝肾损害、脱发等。阿糖胞苷-C一般不单独使用,可与MTX联合。
 
免疫治疗主要为美罗华(,利妥昔单抗),用法玻璃体腔注射:1 mg:0.1 ml,一周一次,全身用药则单次剂量为375 mg/m2,副作用主要为继发葡萄膜炎风险。对于MTX耐药或复发病人,需要考虑放疗、干细胞移植、玻璃体切除等其他治疗方案。
 
PIOL预后不佳,数据显示,PIOL确诊后生存期约3-5y。5年生存率61%。本病复发率高,中枢神经系统受累是导致患者死亡的最重要原因。早期诊断和治疗可以有效延长生存期,提高视力。
 
病例分享
 
患者女,71岁,因“右眼视力无痛性下降4月”就诊。PE:视力0.08/0.4,双眼前段(-)右眼玻璃体混浊,眼底见颞上方中周部视网膜下黄白色肿物隆起。眼科学检查如下:
辅助检查 :血常规(-)肝肾功能(-)抗“O”,血沉,CRP,类风湿因子(-)结核抗体(-)HIV(-),  梅毒抗体(-)头颅MRI: 双侧额叶小缺血灶;右眼玻切送细胞学检查;查细胞因子——IL-6  52.3 pg/ml (0-50.0);IL-10 4315 pg/ml(0-5.0);IL-10/IL-6: 82.5 (<1)
 
诊断:右眼眼内淋巴瘤 
 
治疗:
2019-04-19 右眼玻腔注射 MTX 0.4mg/0.1ml
2019-04-24 右眼玻腔注射 MTX 0.4mg/0.1ml
2019-04-29 右眼玻腔注射 MTX 0.4mg/0.1ml
2019-05-05 右眼玻腔注射 MTX 0.4mg/0.1ml
2019-05-13 右眼玻腔注射 MTX 0.4mg/0.1ml
2019-05-21 右眼玻腔注射 MTX 0.4mg/0.1ml
2019-05-28右眼玻腔注射 MTX 0.4mg/0.1ml
2019-06-11 右眼玻腔注射 MTX 0.4mg/0.1ml
2019-06-19 右眼玻腔注射 MTX 0.4mg/0.1ml
 
最后,李教授强调,原发性眼内淋巴瘤是中枢神经系统淋巴瘤的一个特殊类型,因其“伪装大师”的特殊性,临床容易误诊。如发现中老年人激素无效的葡萄炎,玻璃体混浊程度与视力下降不一致,多灶性黄白色渗出性视网膜脱离以及OCT显示色素上皮下肿物,需要考虑眼内淋巴瘤。临床上如果怀疑PIOL,须行细胞学检查、细胞因子检测协助诊断,病理学检查是明确PIOL诊断的“金标准”。
 

 
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