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接英:论羊膜在眼表手术中的应用

玻璃体视网膜  作者:国际眼科时讯  2019/7/18 17:36:00
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内容概要:阴山七十峰,蜿蜒黑河泷。

编者按:阴山七十峰,蜿蜒黑河泷。2019年7月11-13日,中国民族卫生协会第二次全国眼科学术大会在内蒙古呼和浩特圆满召开。大会中,北京同仁眼科中心接英教授分享了羊膜在眼表手术中的应用。羊膜作为一种新型的生物材料应用于眼科,尤其眼表疾病,效果显著,来源广泛,价格低廉,取材和保存简便,手术操作简单,免疫排斥反应低,在少数民族地区眼表疾病诊疗开展中大有可为。

羊膜的成分、制备与保存
 
羊膜(Amniotic Memberance, AM)位于胎盘的最内层,厚度约0.02~0.5mm。与人眼结膜组织结构相似,含有眼表上皮细胞,包括结膜细胞和角膜上皮细胞生长所需要的物质,因此广泛用于结膜、角膜、角膜缘干细胞重建和青光眼手术等。羊膜主要包括三层结构,即上皮细胞、基底膜、基质层。上皮层含有各种生长因子(EGF, TGF-a, KGF, HGF, bFGF, TGF-β 1和TGF-β 2),基底膜由胶原纤维IV/VII(促进上皮细胞迁移),纤连蛋白,层粘连蛋白组成。基质层则富含TGF-β,抗炎因子(IL-1,IL-2,IL-8,IFN-γ和TNF-β),抗新生血管蛋白和蛋白酶抑制因子等。其中基质层结构又分为三层,致密层与基底膜紧密相连,能阻止炎症细胞穿透羊膜向病灶区浸润。纤维母细胞具有吞噬作用,纤维母细胞层构成羊膜的主要厚度。海绵状层由波浪状网织纤维束构成,具有伸展性。水肿时,海绵状层可以增厚数百倍。
 
接教授讲解了羊膜的制备过程:
 
取符合筛查条件的胎盘,无菌操作下,冲洗胎盘上的血迹及污物;
 
在羊膜与绒毛膜之间钝性分离,获得光滑、半透明的羊膜后用平衡盐溶液浸泡;
 
根据要求平铺于含0.45um微孔的硝酸纤维素滤纸上。
 
 

 
 
那么,取下的羊膜又该如何保存呢?羊膜的保存手段多种多样,根据保存时间和保存条件而定。通常情况下,4℃甘油保存可达1年以上,-80℃低温保存(DMEM:甘油=1:1),可以保存12-24个月。此外-80℃ DMSO保存、-196℃液氮冷冻保存(程序降温)、新鲜羊膜直接使用以及冻干保存商品化羊膜等方法也各有优势。
 
羊膜的临床应用
 
羊膜的手术应用是基于两种主要手术思路,即羊膜覆盖和羊膜移植。羊膜覆盖(Patch)是指眼表面被羊膜覆盖,羊膜上皮面朝下,但是最终将脱落或溶解。眼表上皮化发生于羊膜下,羊膜仅起“生物绷带镜”作用。而羊膜移植(Graft)则是羊膜在眼表面被上皮化或嵌合于组织中,羊膜上皮面朝上,成为受体组织部分,眼表上皮化发生于羊膜上。其中,Patch or onlay技术是将羊膜覆盖于整个角膜表面,并用10-0尼龙线平行于角膜缘缝合。三明治技术应用两层或者多层羊膜,是Inlay和Onlay技术的结合。内侧羊膜上皮面朝上,作为移植(Graft)。外侧羊膜上皮面朝下,作为覆盖(Patch)。
 
羊膜广泛用于结膜、角膜、角膜缘干细胞重建和青光眼手术,如翼状胬肉、Steven-Johnson急性期、结膜肿瘤、睑球粘连、眼表鳞状上皮病变的结膜重建;角膜上皮持续缺损、神经营养不良性角膜溃疡、感染性角膜炎、大泡性角膜病变、化学烧伤等疾病的角膜重建;角膜缘干细胞重建和青光眼手术中减少巩膜瓣瘢痕和修补滤过泡等。
 
翼状胬肉的手术方式包括自体结膜移植术(复发率3.3%~16.7%)、羊膜移植术(复发率6.4%~42.3%)和翼状胬肉单纯切除术、结膜瓣转位术等。基于数据和临床实践,手术医生进一步发展了自体结膜移植+羊膜移植(Conjunctival autograft , CAG )+ (Amniotic membrane transplantation , AMT )术,取上方少许球结膜组织,固定于鼻侧角膜缘,其余部分用羊膜修补。这种手术方式的优点是尽量保留了上方球结膜组织,为以后的眼部其它手术留有余地,同时又降低了复发率。
 
在急性眼化学伤中,眼表化学伤Dua 分级有助于精确定义眼表损伤的程度和指导预后,根据Dua 分级,III-V级眼表烧伤除药物治疗(抗坏血酸钠、枸橼酸钠、口服维生素C、口服盐酸多西环素)外,还应根据情况采用20%自体血清每日10次或羊膜移植,VI级眼表烧伤除同III-V级药物治疗,须根据病情行肌腱成型术。
 
Steven-Johnson综合征是由于药物过敏引起的急性皮肤和粘膜水泡样病变。羊膜移植可以修复眼表,防止睑球粘连,增加穹窿深度。适用于SJS急性期,严重的角膜缘干细胞缺乏,眼表瘢痕形成和睑球粘连形成。
 
而对于睑球粘连的羊膜手术,需要根据严重程度选择不同的术式。轻度睑球粘连可在巩膜暴露区覆盖羊膜。中度则粘连处结膜仅能覆盖睑板区,用丝线将其固定于皮肤,剩余部分由羊膜覆盖。重度需要同时移植口腔粘膜覆盖于睑板表面,剩余区域由羊膜覆盖。重度角膜上皮损伤自体血清点眼。手术包括羊膜移植,临时或永久睑裂缝合。准分子角膜切削或角膜上皮清创术。
 
羊膜应用于重度角膜上皮损伤:
 
 

 
 
在多种多样的生物材料中,羊膜为什么能够跨领域脱颖而出呢?接教授指出,这要归功于羊膜的六大生物特性。首先,羊膜不表达HLA-A,B,C,DR,故抗原性极低,几乎不发生排斥反应,安全性高;其次,羊膜含有大量胶原纤维,纤维粘连蛋白、层粘连蛋白等成份,可作为眼表修复支架;第三、羊膜含有多种蛋白酶抑制剂,还可通过抑制白介素的表达、调整炎症趋化因子的表达等减轻炎症;羊膜含的β-防御素具有抗菌作用;第四,羊膜含有多种生长因子,可促进细胞增殖、分化、移行,促进组织修复;第五,羊膜能有效抑制转化生长因子-β信号系统的表达,抑制纤维母细胞的增殖及分化,减少纤维细胞过度增生,抑制瘢痕形成。最后,羊膜具有半透膜作用,利于营养物质的交换,同时滤过细菌等微生物,保护眼部环境。接教授表示,羊膜的眼表应用中尚存在一些疑惑,需要眼科基础研究人员及眼科临床医生的不懈探索。相信,伴随着其他相关学科的发展,在广大眼科工作者的共同努力下,羊膜将会有更多的神奇功能应用于眼科临床。
 
专家简介
 
接英,首都医科大学附属北京同仁医院角膜病专科副主任,主任医师,硕士研究生导师,北京市科技新星,北京市卫生系统高层次人才学科骨干。主要从事角膜和眼表疾病的基础和临床研究,擅长各类复杂角结膜疾病的诊治,哈佛大学麻省眼耳医院(MEEI)和加州大学圣地亚哥分校SHILEY眼科研究所高级访问学者。现担任中国医师协会眼科分会角膜病学组委员,中华变态反应学会鼻眼过敏学组副组长,中华眼科学会青年委员,北京眼科学会青年委员会副主任委员,亚洲干眼协会委员,海峡两岸医药卫生交流协会眼科专业委员会眼表与泪液学组委员,眼科杂志编委,中华眼科杂志,中华实验眼科杂志通讯编委。研究领域主要集中在角膜移植、干眼以及过敏性结膜炎的研究,先后承担国家自然科学基金二项,省部级科研项目二项,发表各类学术论文50余篇。

 
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