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PCV眼艺荟萃丨勇尝新,力更改
——陈有信教授首谈PCV指南更新背后的深思

玻璃体视网膜  作者:国际眼科时讯  2019/8/9 17:03:00
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内容概要:2018年,权威眼科杂志《Ophthalmology》上发表了一篇由亚洲和美国PCV领域权威专家共同撰写的《PCV的定义、诊断和处理》

2018年,权威眼科杂志《Ophthalmology》上发表了一篇由亚洲和美国PCV领域权威专家共同撰写的《PCV的定义、诊断和处理》,全面回顾了PCV的概念、诊断和治疗的进展,被业界称为“新指南”。新指南对抗VEGF治疗在PCV诊疗领域的地位作出了新的界定,其依据是什么?为什么要作出这样的更新?为一解疑惑,协和医院的陈有信教授为我们做出一系列解答。

勇于尝试的“新”和与时俱进的PCV指南
 
在此之前,2013年《RETINA》杂志上刊出了PCV的第一版指南。作为参与了两次PCV指南编写的专家、中国PCV指南的主要制定者之一,陈有信教授介绍,从2013年到2018年,弹指一挥间五年过去了,随着大量多中心临床试验的完成,PCV领域在诊断治疗方面有很多新进展、新发现和新证据,基于此,“新指南”对PCV的概念、诊断和治疗方面做了全面的更新。“新指南”最主要的两点变化,一是将视力作为评估疗效的首要指标,二是将抗VEGF单药治疗作为PCV的一线治疗首选。这与之前的治疗目标及首选治疗方案都有所不同。
 
陈有信教授解释,此前,PCV治疗的主要依据是EVEREST研究所得到的结论,着重强调联合治疗的重要性,它的优势主要在于polyps病灶消除率较高。但是polyps病灶有活动性和非活动性之分,随着研究的深入,大量结果表明非活动性的polyps病灶不论是否治疗,可能几年都不会有明显变化,另外即使一时消退,仍然有复发的可能。因此如果只将polyps消退作为主要的疗效指标,最终视力可能并不一定好,患者的满意度也会大打折扣。近几年LAPTOP、富士山、以及PLANET三项研究结果表明,抗VEGF单药治疗更有利于视力的提高。视力的提高正是患者最关心的问题,也是对医生提出的终极目标。因此,新的指南也要与时俱进,随着新时代、新研究、新进展,作出新的更有效的指导与建议。
 
中国PCV治疗的变革:起步虽晚,迎头赶上
 
对于国内PCV治疗的现状,陈有信教授向我们解释了其中的特殊问题。抗VEGF药物进入中国较晚,过去只有光动力疗法,没有选择的余地。虽然近几年抗VEGF药物进入中国,种类也日渐增加,并有了自主知识产权的国产抗VEGF药物康柏西普。但一直以来,光动力治疗深入人心,仍有许多医生更倾向于使用光动力或者联合治疗。最近几年,大家也逐渐意识到光动力疗法的短板,比如患者存在大量眼底出血或视网膜下出血时,光动力就无法完成,加之光动力疗法需要有ICGA造影的结果作为指导和参考,而很多地方没有做ICGA造影的条件,很大程度上限制了光动力疗法的使用。目前基层医院大部分都可以做抗VEGF治疗,而且并不需要ICG造影,有OCT就可以用以指导诊断和观察疗效,十分方便。在polyps消退方面,既往许多多中心研究已经证明抗VEGF治疗也可以达到很高的息肉消退率。加之明显的视力提升、更低的操作风险,抗VEGF单药治疗也就被逐渐推广开来,并成为一线治疗方案。
 
这是一条艰难的道路
 
就发病率而言,PCV在亚洲地区患病率高,尤其中国人口基数大,患病人数多。但是,我国在PCV领域临床及基础研究水平稍显不足,日本、韩国、新加坡的研究水平和影响力高于中国。因此,我国眼科学者对于PCV的研究之路更显开辟与探索的艰难。
 
2017年,由陈有信教授牵头创立的中国PCV研究联盟成立,本着自愿、分享、共赢、合作的理念,一些有志于PCV研究的医院及其专家联合,旨在探索更多PCV的发病机制,寻找更好的治疗方法。联盟成立之初即启动了第一项设计严谨的多中心临床研究“康柏西普治疗PCV的真实世界的登记研究”(Registry study of Conbercept for the treatment of polypoidal choroidal vasculopathy),即START研究。START研究在二十多家单位开展,至今已有近2年的时间。陈教授介绍,研究计划入组700例,已经完成入组近300例,预计2020年上半年就可以完成入组。这将是全世界样本量最大且资料完整的PCV研究,数据库可以说明PCV患者的人口学信息、不同亚组之间的特征、危险因素、对不同治疗的效果以及真实世界的大量数据,将会非常有意义。作为PCV联盟的开篇巨作,START研究也得到了康弘药业的大力支持。此后,联盟也会陆续开展各种各样的真实世界研究,进一步探索PCV的发病机制、治疗的最佳手段以及远期的预后,做出中国人在PCV领域的重大突破与成就。
 
充满期待的未来:国之重器,疗效担当
 
目前PCV的治疗大多是基于多中心临床试验的结果,如EVEREST研究,LAPTOP研究、PLANET研究等。在我国开展的AURORA研究回顾性亚组分析结果显示:使用康柏西普0.5mg 12月时PCV息肉完全消退率高达56.5%,98.1%患者视力维持稳定或提高,CRT、总黄斑容积、视网膜下积液厚度等解剖学结构指标也得到显著改善,说明康柏西普在PCV患者的治疗过程中有很好的表现。陈教授分析,取得如此良好疗效主要有两方面的原因:其一在于康柏西普作为融合蛋白类抗VEGF药物,其多靶点作用可以拮抗VEGF-A所有亚型、VEGF-B及PlGF;其二,康柏西普药物亲和力很强,这是有实验室数据支持的。基于这两个原因,康柏西普作用力强、作用时间长,在AURORA研究中的表现出的结果非常令人满意,也逐渐成为国内医生倾心用于PCV治疗的药物。同时陈教授也提到,以上都是存在严格纳入排除标准和规律随访的临床试验的数据,而在实际临床应用中会受到很多条件的限制。START研究所代表的真实世界的研究结果同样值得期待,有待于进一步分析和探讨。
 
下期预告
 
息肉状脉络膜血管病变(PCV)在亚洲地区患病率高,危害严重,尤其中国人口基数大,患病人数多。由于不同的疾病亚型、不同的治疗方案以及治疗组合的复杂性,PCV最佳治疗方案仍有待确定。《PCV眼艺荟萃》栏目特邀国内眼底领域的顶级专家,围绕PCV领域的诊疗难点、重点展开深度探讨与解答,旨在提高我国PCV的临床诊疗水平和我国PCV的临床及基础研究水平。
 
下一期《PCV眼艺荟萃》特邀中山大学中山眼科中心文峰教授座谈中国视角下的PCV的诊治,敬请关注!

 
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