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CCOS青光眼丨陈君毅教授:从引流阀专家共识看手术要点及并发症处理

青光眼  作者:国际眼科时讯  2019/9/5 18:32:00
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内容概要:复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 眼科 200031

 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 眼科 200031

 
陈君毅
 
作为全世界第一位不可逆致盲眼病,手术治疗一直是青光眼的主要治疗方式之一。虽然近年来多种微小切口青光眼手术(MIGS)逐渐进入临床应用,但滤过性手术(主要包括小梁切除术和青光眼引流阀植入术等)依然是青光眼的最主要手术方式。传统上,引流阀植入术被认为是难治性青光眼滤过性手术的首选治疗方式。随着手术技术的不断改良,并发症大大减少,很多临床医生逐渐将引流阀手术作为一线青光眼手术方式。1995年到2011年美国医疗保险患者青光眼手术种类:小梁切除术例数下降了74.7%,同时青光眼引流物植入手术例数增加了307.3%。2016年全国青光眼学组曾发布过《中国青光眼引流阀植入手术操作专家共识》。共识推出后,很多青光眼专家都提出了宝贵的意见,经学组讨论修订,于今年发布了《中国青光眼引流阀植入手术操作专家共识(2019年2版)》。与第一版相比,第二版指南进一步细化了手术的操作细节,更具实用性。以下就引流阀植入手术的主要手术要点及常见并发症处理作简要阐述。
 
 
引流阀植入手术要点
 
1
 
植入位置选择
 
引流阀体需要植入于两条直肌之间,首选位置为眼球颞上方,此处空间较大易于操作;其次是颞下方。对于眼内有硅油充填的患者,一般选择将阀体及引流管固定于下方象限,以避免硅油堵塞引流管口。鼻上方由于有上斜肌走行,植入该位置可能导致斜视,故一般不选择此位置。鼻下方空间较为狭窄,另外临近泪阜和泪囊,也尽可能不选择该位置。
 
2
 
结膜瓣制作
 
一般有两种结膜瓣制作方法:⑴角膜缘切口:沿角膜缘剪开球结膜,制作两条直肌间的结膜瓣。⑵改良切口:在角膜缘后5-8mm处剪开球结膜,这样不仅有利于暴露引流盘植入位置的巩膜,同时也有利于术毕逐层水密缝合。需要注意的是结膜瓣制作一定要做到逐层切开、逐层缝合,这对于防止术后阀体或引流管暴露至关重要。
 
3
 
植入并固定引流盘
 
将引流盘体固定于两条直肌间、角膜缘后8-12mm。笔者建议固定位置尽可能靠后一些。术后引流盘体暴露的原因除了前面提到的结膜瓣缝合不牢固以外,固定位置靠前也是一个暴露的常见原因。
 
4
 
引流管植入穿刺隧道
 
穿刺隧道一般有3种方法:⑴角膜缘直接穿刺:这种方法较为简单,直接从角膜缘按照平行虹膜的方向穿刺。该方法的优势是能够较好控制引流管进入前房的角度,避免管口与角膜内皮接触;缺点是角膜缘的引流管必须用异体巩膜、硬脑膜等组织片覆盖,从而避免引流管蚀穿表面的结膜组织而暴露。⑵角巩膜缘隧道穿刺法:在距角膜缘后4-5mm处作巩膜层间隧道,待针尖到达角膜缘后将针尖方向转成与虹膜平行,进入前房。该方法的优点在于简单快捷;但其缺点在于针尖经巩膜隧道到达角膜缘后较难转成平行虹膜的方向,导致前房内的引流管位置靠前。⑶自体巩膜瓣下穿刺:先制作角膜缘为基底的巩膜瓣,然后在巩膜瓣下角膜缘处穿刺前房。该方法的优点在于既能保证穿刺的角度,有避免了使用异体组织覆盖;其缺点是与第二种方法相比,增加了手术操作的步骤及时间。
 
 
常见并发症处理
 
1
 
术后浅前房
 
虽然Ahmed引流阀具有房水限流装置,有利于减少术后浅前房的发生,但引流阀植入术后浅前房依然较为常见。其原因可能有以下几种:①角膜缘穿刺口渗漏:一般由于多次穿刺或穿刺针选择过大造成。避免方法主要是尽量一次穿刺完成,避免多次穿刺而产生多个通道;穿刺针选择7号针头较为合适。②结膜切口渗漏:多由于结膜瓣未逐层切开、逐层缝合而导致渗漏。③术眼术前眼轴较短、前房较浅:对于具有滤过术后浅前房高危因素的术眼可考虑在术中用8-0缝线结扎引流管,减少术后短期的房水滤过量。④引流阀房水限流装置失效:应注意术中初始化引流阀时避免用较大力量推注射器活塞,从而导致限流装置失效。
 
2
 
引流管口被血块、玻璃体、硅油等堵塞
 
术中穿刺前房时可考虑注入适量黏弹剂,将保持眼压在略高于正常的水平,有利于避免因眼压下降过快而导致的虹膜新生血管出血。另外,术前抗VEGF药物也可以通过减少新生血管数量而减少前房积血的发生。对于玻璃体应做好术前评估,如果术眼存在明显晶状体脱位或玻璃体疝可以考虑联合玻璃体切割手术。对于已经堵塞管口的血块和少量玻璃体,可使用YAG激光切开堵塞物,恢复房水外流通道。对于硅油眼,应尽量将引流管放置在前房下方。
 
3
 
引流阀盘体或引流管暴露
 
如前文所述,引流阀盘体暴露常见原因一般有球结膜缝合不牢靠或盘体固定位置过于靠前所致。引流管的暴露多见于角膜缘隧道过短、自体巩膜瓣或异体组织片过小所致。一般要求角膜缘后4-5mm的引流管必须加以覆盖。
 
4
 
角膜内皮失代偿
 
角膜内皮失代偿是引流阀植入最常见的晚期并发症。其发生原因主要是前房内管口过于靠前所致。因此术中良好控制前房穿刺的角度对于预防该并发症非常重要。穿刺前,前房内注入适量黏弹剂加深前房,有利于穿刺达到理想角度。

 
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