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CCOS青光眼丨王宁利教授:青光眼的前世、今生和未来

青光眼  作者:国际眼科时讯  2019/9/6 18:52:00
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内容概要:2019年度我国眼科学界最盛大的学术会议——第二十四次全国眼科学术大会于9月5日在苏州国际博览中心盛大开幕

 编者按:2019年度我国眼科学界最盛大的学术会议——第二十四次全国眼科学术大会于9月5日在苏州国际博览中心盛大开幕,700余名国内外著名眼科专家就近100个专题进行交流讨论,上万名眼科学者齐聚一堂,共襄盛举。会上,亚太眼科学会主席、首都医科大学附属北京同仁医院王宁利教授作为重量级嘉宾,发表了多场青光眼相关的学术演讲,《国际眼科时讯》有幸采访到王教授,邀他为我们分享关于正常眼压性青光眼最新共识的意义,闭角型青光眼的诊疗进展以及微创青光眼手术在我国的发展历程。

 
NTG最新共识:及时传递新进展、新信息
 
2019年,中华医学会眼科学分会青光眼学组综合近年对于正常眼压性青光眼(NTG)的研究进展和成果,以眼科循证医学为基础,推出了《中国正常眼压性青光眼诊疗专家共识(2019年)》。王宁利教授指出,关于NTG的诊断与治疗近几年又出现许多新的要点,共识制定的意义便是向广大临床医师及时传达这些信息。
 
作为一种隐匿性很强的青光眼,NTG的早期筛查、早期控制意义重大,但难度也很大。数据表明,中国原发性开角型青光眼(POAG)患者中NTG患者所占比例高达70%,因此只以眼压为指标进行NTG的筛查会产生较大误差,而眼底照相可以将青光眼早期检出率提高到50%~70%。“视神经一张照,青光眼早知道”的说法体现的便是这个道理。
 
关于NTG的治疗也有许多值得关注之处,王宁利教授谈到,中国学者在全球首次提出眼-颅压力的概念,即眼压虽然正常,但是眼睛和大脑之间的压力却并不相同,存在眼-颅压力梯度。BMI指数、雌激素水平等都会对颅压产生影响,如果能够针对这些影响因素进行系统化治疗,眼体同治,在无法有效提高颅压的情况下再尝试降低眼压,最终实现眼颅压力的平衡,则NTG就能得到有效改善。在NTG相关国际指南中也明确指出,如果患者眼压正常而视神经依然受到损害,则需要额外降低20%~30%眼压,这印证了眼-颅压力平衡的重要意义。
 
此外,部分NTG患者的病情进展缓慢甚至无进展,其原因可能与自身眼颅压力再平衡有关,对于此类患者只需要加强随访,密切监控即可,并不需要具体的治疗手段。
 
王宁利教授表示,除了以上几点,新共识中还有许多知识要点,希望广大医师能够认真学习,共同提高中国NTG的诊治现状。
 
闭角型青光眼:前世、今生和未来
 
闭角型青光眼是我国的高发病之一,八十年代该病在我国青光眼患者中所占比例高达80%,其发病具有种族差异。在发病率方面,由于中国人前房角拥挤的人数较多,因此发病率相较欧美国家更高。在发病机理上,白种人只有瞳孔阻滞这一原因,中国人则还存在非瞳孔阻滞和晶体因素等其他机理。
 
基于此,王宁利教授认为目前我国急需建立自己的闭角型青光眼理论体系。从治疗手段来看,瞳孔阻滞型闭角型青光眼可选择激光治疗,非瞳孔阻滞型闭角型青光眼可采用虹膜成型、晶体置换等手段。近几年,随着人们对闭角型青光眼与晶状体之间的关系认识逐渐深入,晶体置换术和房角分离术的应用随之增加,以往需要做滤过手术或小梁切除术的患者得以选择更加安全的手术方式。
 
得益于技术的进步,我国目前开展的滤过手术大多属于可调控引流量的手术,手术并发症因此大大下降。恶性青光眼手术并发症由以前的10%下降到2%,闭角型青光眼的致盲率由九十年代的60%下降至如今的14%,这一防盲治盲成绩得到了同属于闭角型青光眼高发区的新加坡的高度认可,目前两国正计划开展相关合作研究。王教授表示,尽管目前新加坡的致盲率略低于我国,但考虑到我国的庞大人口基数,中国目前的闭角型青光眼防盲工作依然值得骄傲,这是中国眼科医师创造的又一伟大成就。
 
中西医对NTG的认识:大局为要,殊途同归
 
现代医学发现,NTG的进展与全身状况密切相关,患者BMI值低,颅压低,眼颅压力梯度高等都会促进病情进展。孕期女性由于颅压较高,青光眼进展相对缓慢,生产之后激素水平恢复,眼颅压力梯度增加,青光眼进展又会加快。此外,NTG患者的微循环不佳,手脚冰凉,导致雷诺氏综合征发生等等,以上都是全身因素影响NTG进展的体现。
 
而中医恰恰十分注重系统与局部的关系,以中医辨证角度来看,NTG患者属于气虚阳虚体质,气不举则下陷,即会出现西医所描述的筛板下陷,出现视神经损害症状。如果能够通过中医的辨证施治,通过对全身状况的调理,探索出中国式的NTG治疗模式,则将是对NTG治疗的巨大贡献。王宁利教授表示,中医的八纲辨证、体质学说、新五轮学说等等,对于NTG的诊断与治疗也都将会做出重要贡献。
 
微创青光眼手术:效果不凡,应用渐广
 
微创青光眼手术引入我国已有八年,王宁利教授团队是该术式在我国最早的实践者。最初引入的Schlemm's管成形术需要做巩膜瓣和巩膜池,如今人们发现,对于近端阻力增高的青光眼患者,只需增加小梁网排水能力或者去除排水障碍就能达到很好的治疗效果,因此不需要再做巩膜池。基于此而开发出了新术式“房水流出通道再造术”,事实证明,该术式对于近端阻力增高的青光眼患者效果极佳,手术成功率可达到惊人的75%。
 
该术式对于先天性青光眼患者同样适用,对于以往难以精准定位的情况,该术式可实现百分百精准定位,以往难以切除的情况,该术式则可以随意切除。得益于其卓越优势,先天性青光眼手术的成功率也由以往的50%~60%提高到如今的80%~90%。
 
此外,对于做过多次青光眼手术而均告失败,眼压难以控制,也无法开展滤过手术的患者,跨越手术剖开区的微创手术则成为可选之法。
 
王宁利教授表示,以上种种成功推动了微创青光眼手术的发展。北京同仁医院近期统计数据也表明,医院的滤过手术量逐年下降,房角手术量则逐年攀升,这也意味着由于滤过手术引起的并发症也将越来越少。
 
团队研究成果:漫漫求索,只为光明
 
王宁利教授率领团队在青光眼领域深耕多年,不断创造着新的成绩。近年来王教授团队主要有以下新的进展。
 
一是发现某些NTG患者的筛板区会自发形成孔洞,沟通眼睛和脑脊液之间的压力,此类患者的病情会自发缓解,无需特意治疗,只需要密切观察即可。
 
二是发现近距离工作诱导的暂时性近视(NITM)在近视眼发生中是一种可测量和可治疗的指标,未来以低浓度阿托品治疗近视时可将其作为观测和治疗的指标,以NITM来判断近视进展情况。
 
三是自主研发了一种新型微创手术设备----显微导管,目前该设备已经通过安全质量性能评价,正在开展临床试验,有望于明年正式上市。该设备的成功应用将打破国外垄断青光眼微创手术设备的现状,将以更低的价格和更高的质量为广大青光眼患者更好地服务。
 
四是致力于建立闭角型青光眼的中国患者诊疗体系。对于中国患者房角分离手术的具体适应证,闭角型青光眼早期是否要做透明晶体置换等问题,都需要给予适用于中国患者的答案。目前该项工作还在进行当中,道远且险阻,但心系光明,勇者无畏!

 
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