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CCOS屈光丨方严教授:高度近视高眼压症的处理

白内障  作者:国际眼科时讯  2019/9/7 18:58:00
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内容概要:金秋送爽,丹桂飘香。

 编者按:金秋送爽,丹桂飘香。2019年中华医学会全国眼科年会再次在美丽的苏州召开,来自全国各地的眼科医生在这里享受了一顿丰盛的“满汉全席”。鉴于近视在全球普遍高发的现状,屈光及其相关内容在大会上吸引了很多与会医生的眼球。当高度近视遇上高眼压该如何处理呢?来自安徽理工大学第一附属医院、安徽理工大学眼科研究所的方严教授,在大会上就“高度近视患者高眼压症处理的思考”一题进行了分享。

 
众所周知,正常眼压值范围为16±3.6 mmHg。在95%的可信区间内,正常眼压范围在13~18 mmHg;在99%的可信区间内,正常眼压范围在10~21 mmHg。
 
高眼压不仅可以出现在正常人群,也可以出现在高度近视患者。那么,对于高度近视患者,高眼压症需要思考哪些问题?高眼压症如何转归?高眼压症转归的预测性指标有哪些?高眼压症的归属如何?高眼压症眼压检测的精准性?高眼压症怎么处理呢?方教授对此一一作了详细讲解。
 
认识高眼压症
 
高眼压症是指经过多次眼压测量,眼压值均超过正常统计学上限,即大于21 mmHg,同时房角正常开放,且长期随访未发现青光眼性视神经改变或RNFL的损害,也不伴有视野缺损,并没有造成眼压升高的继发性因素,如类固醇类药物的应用、葡萄膜炎病史及新生血管形成等。
 
高眼压症不等同于青光眼,但部分高眼压症可以转归发展成青光眼。
 
1.高眼压症患者的隐密性
 
应排除高眼压症发病的高危因素,如青光眼家族史、外伤、类固醇类药物的应用、种族等因素。
 
基础眼压值高及高龄与高眼压症的发病密切相关。
 
高度近视眼者涉及高眼压症多。
 
高眼压症多见于40岁以上人群。
 
2.高眼压症患者的眼压测量需要注意测量误差
 
眼压测量受多种因素影响,其中最主要的因素是角膜厚度(CCT),此外还有角膜生物力学因素(如CH、CRH)等。
 
高度近视患者的眼球生物力学会发生改变。
 
3.高眼压症的双侧性
 
无论是高眼压症还是原发性开角型青光眼(POAG),一般都是双侧性的,两眼的诊断应该一致,但可以存在程度的差异。对一眼已有明确的青光眼性视盘和(或)视野损害者,另一眼即使仅眼压升高而未出现视盘和(或)视野的损害情况下,也应诊断为青光眼而不是高眼压症。
 
高眼压症被确诊后应每2-3个月复查1次,当病情稳定后每6个月到1年复查1次。随访内容包括监测视力、24小时眼压变化、视野变化及视神经结构改变(包括杯盘比、视盘形态、RNFL缺损、出血等)。可以应用三维视盘照像以明确视神经各层结构状况,通过计算机分析OCT中RNFL变化。同时作为初始资料,可以与以后的监测数据进行对比分析。其中,基础眼压值明确无误、24小时眼压动态观察是两个最重要的内容。
 
通过Meta分析还发现,目前OCT在青光眼的诊断中,视乳头旁神经纤维层(cpRNFL)较黄斑区视网膜神经节细胞(RGC)的检测更有优势,但两者的差距并不明显。方教授借助OCT对黄斑部GCC进行检查,并建立了标准化数据库。
 
方教授发现,除了视野损害以外,青光眼的早期还可有其他视功能的异常,包括:①空间 /时间对比敏感度下降;②辨色力下降,尤其是蓝、黄色觉受累较早、较重;③电生理中图形ERG振幅下降、图形VEP峰潜时延迟等。倍频视野(FDP)、短波长视野(SWAP)检查和多焦电生理(mERG)等有助于对青光眼的早期视功能评价。这些检查可作为高眼压症者的随访监测内容。
 
如果在随访中观察到视盘出血,通常被认为是高眼压症向POAG过渡的征兆,视盘出血大多位于视盘的上下极,下极更为多见,应考虑到高眼压症发生了转归。
 
1. 高眼压症仅仅表现为患者眼压值超过正常统计学上限,经随访视盘及视野、视神经结构等检测指标均无损害。
 
2. 高眼压症的发展一般表现为缓慢的临床过程 。通过长期观察,绝大多数高眼压者的眼压稳定甚至还有下降的趋势,这与POAG的缓慢进行而加重形成鲜明对照。
 
3. 高眼压型POAG除眼压升高、大于21 mmHg外,房角也是开放的,但同时还存在青光眼性视盘损害和(或)RNFL缺损,以及青光眼性视野缺损。
 
高度近视是POAG发生的一个独立危险因素,近视度数越高,这种危险性越大。高度近视常常同时合并POAG,二者相互关联、相互影响。高度近视因其自身视盘形态、视野和眼压、视网膜脉络膜改变等的非特异性变化,使得临床上很难在早期鉴别POAG的合并存在。
 
近视眼与青光眼的视盘及相关结构改变包括:①视盘弧形斑(crescent)②视盘倾斜(tilting)及扭转(torsion)③视盘鼻侧牵引(supertraction)④视盘面积改变⑤视盘血管改变⑥视盘小凹﹙optical disc pit﹚及弧形斑小凹﹙conus pit﹚⑦盘周脉络膜空穴﹙intrachoroidal cavitation,ICC﹚⑧盘周萎缩﹙peripapillary atrophy,PPA﹚⑨盘周脱离(peripapillary detachmentsin pathologic myopia,PDPMs)。
 
这些改变常常会给眼科医生带来了一些困惑。近视眼视盘及相关结构改变有哪些复杂性?近视眼视盘改变对青光眼视盘观察有怎样的影响?近视眼视盘改变对青光眼诊断会造成怎样的干扰?
 
高度近视与POAG视盘改变存在相似性和差异性。高度近视本质上可能就是一种慢性潜行性青光眼,一种特殊类型的先天性青光眼,或一类中间型青光眼。高度近视与POAG的成因主要为胶原基因学说和升压基因学说。高度近视与POAG并存时,眼底情况变得复杂,近视者视盘结构尤其是筛板较非近视者对高眼压或正常眼压性青光眼损害更为敏感。高度近视合并OAG时视盘形态细微变化是否有迹可循?盘周萎缩(PPA)和B区的出现、大视盘、浅视杯并呈向心性扩大、杯盘比增大、视杯异常加深、视盘倾斜、变形或扭转等。采用OCT可以观察高度近视青光眼视盘改变。
 
Case:男性,37岁,-7 D,眼轴28 mm。彩图示眼底呈脉络膜大血管暴露的重度豹纹状改变;视盘颞侧倾斜、苍白,伴2/3 PD脉络膜弧形斑,C/D=0.7,视网膜血管从视杯边缘屈膝爬出。OCT扫描呈大而深的视杯。眼压28 mmHg。
 
视盘周围病变影响对视盘评估: PPA易误认为视盘的组成部分;PPA易掩盖视杯扩大的事实。因此,观察杯盘,确定PPA与视盘的分界点至关重要。
 
1. 高眼压症的处理
 
高眼压症是青光眼的高危因素。因此,应将高眼压症者视为可疑青光眼患者,密切随访观察,在此期间可以不用治疗。
 
对于同时伴有危险因素的高眼压症者(有青光眼家族史、高度近视、糖尿病等),也可以考虑治疗观察,可酌情给予药物治疗,但一般不主张激光或手术治疗。如果给予药物治疗,还要权衡利弊,选择适宜的降眼压药物,并且尽可能地将眼压降到正常统计学范围以内,或将基础眼压降低30%左右为宜。
 
如果随访观察发现高眼压症者的视野发生变化及视神经改变时,说明高眼压症发生了转归,应按青光眼给予治疗。
 
2. 高眼压症者向OAG转化的危险因素和预测因素
 
① 年龄(年龄每增加10年,风险增加26%)
 
② IOP(眼压每升高1 mmHg,风险增加9%)
 
③ 垂直和水平杯盘比(每增大0.1,风险增加19%)
 
④ 视野检查的模型标准( PSD)(每增加0.2 dB, 风险增加13%)
 
⑤ CCT(每变薄40 um,风险增加2.04倍)
 
方教授对128例(128眼)高眼压症者进行连续5年的随访观察,内容包括视力、眼压、视野、视盘及RNFL、角膜厚度、屈光度等方面的检查。结果发现,128例高眼压症者25例中途失访,其他103例中62例眼压无明显变化,10例眼压呈下降趋势,眼压增高31例。眼压增高31例中,高度近视者26例,60岁以上者15例,诊断为POAG 12例,诊断为PCAG 3例。
 
方教授在最后总结:
 
无论是高眼压症还是POAG,一般都是双侧性的,两眼的诊断应该一致,但可以存在程度的差异。
 
无论是高眼压症还是POAG,一般都是双侧性的,两眼的诊断应该一致,但可以存在程度的差异。
 
眼压(基础眼压、24小时眼压)、年龄、高度近视、青光眼家族史是高眼压症的致病危险因素。
 
专家简介
 
方严教授
 
安徽理工大学第一附属医院、第一临床学院名誉院长、博士生导师,安徽理工大学眼科研究所所长、研究员、教授,淮南市第一人民医院眼科主任、主任医师,临床眼科杂志执行主编。安徽省医学会眼科学分会主任委员,中华医学会眼科学分会青光眼学组委员,中国医师协会眼科医师分会常委。

 
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