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CCOS白内障丨敬终如始,谨小慎微
——李朝辉教授谈糖尿病患者的白内障围手术期管理

白内障  作者:国际眼科时讯  2019/9/7 19:00:00
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内容概要:据国际糖尿病联盟(IDF)资料,2015年全球约有4.15亿人罹患糖尿病

 编者按

 
据国际糖尿病联盟(IDF)资料,2015年全球约有4.15亿人罹患糖尿病,而在中国,这一数据约为1.1亿。与普通人相比,糖尿病患者具有更高的白内障风险,其白内障发病时间较常人早20年,进展风险增加5倍。临床工作中,超过五分之一的白内障手术患者同时合并糖尿病。在2019全国眼科学术大会中,中国人民解放军总医院李朝辉教授与听众分享了糖尿病患者的白内障围手术期管理,于细微处现关爱,在小节里见真章。
 
与老年性白内障的病因学不同,糖尿病患者主要由于糖尿病病程、血糖控制不佳、1型糖尿病、合并DR等危险因素引起继发性白内障,其机制包括醛糖还原酶等激活、多元醇累积、高渗透引起晶体水肿浑浊;高渗透环境引起晶状体上皮细胞凋亡;局部环境恶化导致内质网应激上调、氧化自由基产生和高糖环境导致蛋白质糖基化增多、抗氧化能力下降等。其白内障混浊特征也与老年性白内障不同——雪花样浑浊主要见于青年发病的1型糖尿病患者,发展迅速。皮质型和后极型与糖尿病明确相关。混合型在临床上最多见,患者老年人居多,因此年龄相关白内障与糖尿病因素混杂。此外,糖尿病者高发PCO,在白内障围手术期也具有更高的并发症风险,亟待眼科医生重视和关注。
 
术前管理——巨细无遗,全面呵护
 
1
 
血糖控制
 
快速血清葡萄糖(FPG) 监测是糖尿病合并白内障患者术前血糖管理的基本依据,糖化血红蛋白(HbA1c)反映3个月平均血糖水平,对评估血糖和预测并发症尤为重要。李教授提出,围手术期目标血糖为FPG 4.4–10.0 mmol/L,HbA1c<7%。FPG低于10.0 mmol/L能够降低手术期感染、卒中、心血管事件风险。HbA1c的有效控制可以有效减缓糖尿病视网膜及其他微血管病变进展。此外,对于糖尿病患者,需全面评估全身情况,是否合并缺血性心脏病、糖尿病性自主神经病变(心率异常、体位性低血压、光反射迟钝、散瞳困难)、肾功不全等。
 
在手术方案拟定后,对患者实施实时血糖控制:手术当天适量饮食;术晨保持日常口服降糖药不变;或平日的半量中效胰岛素;或60%–80%剂量长效胰岛素。手术等待期间每2-4小时监测血糖,配合口服降糖药或胰岛素控制血糖,防止发生低血糖:低于3.9 mmol/L时,可以给予15–20g糖块补充,或静脉葡萄糖补液,15分钟后复测血糖并及时补充饮食低于2.0mmol/L、DKA等立即启动抢救。
 
2
 
重视眼表
 
数据显示,53%的糖尿病患者存在有症状和无症状干眼,65岁以上合并有症状干眼的糖尿病患者更为多见,而这一人群恰恰也是白内障重点人群。目前,白内障手术已经进入屈光手术时代,需要精准的生物测量作为保证,糖尿病合并干眼患者由于干眼症状,往往眼表稳定性差,检查配合不佳,眼表、眼底异常导致固视飘移;泪膜差、黄斑水肿影响眼轴测量;角膜曲率、散光轴位等生物测量误差增加,导致人工晶体屈光力计算和Toric人工晶体屈光力和轴位计算误差增大,准确性降低。其次,白内障手术围手术期的处理如频繁使用滴眼液(包括有或无防腐剂配方)、显微镜灯光照射、术野消毒、切口损伤神经纤维、持续多量眼内灌注、往往引起角膜上皮机械损伤、眼表炎性因子上调以及结膜杯状细胞的损耗等,进而导致术后干眼和既有干眼症状加重。
 
李教授指出,术前细致的病史采集和全面检查能够有效的识别干扰白内障手术的干眼状态,一旦发现干眼,临床上建议使用人工泪液、润滑膏剂、局部抗炎及免疫抑制剂治疗干眼,待症状和体征稳定后再考虑实施白内障手术。眼科医生还需要警惕移植物抗宿主病(GVHD)、Stevens-Johnson综合征(SJS)、干燥综合征等疾病,一旦发现,要在眼表疾病控制后完成手术。
 
李教授还提到,最新的研究证实,飞秒激光辅助白内障摘除手术(FLACS)由于飞秒激光照射、术中负压吸引、角膜暴露时间延长等原因,引起和加重干眼。对于糖尿病合并干眼的患者拟行FLACS手术,需要在眼表情况治疗满意后慎重考虑。
 
3
 
合并糖尿病视网膜病变的决策
 
白内障医生是眼科中的“全科医生”,李教授指出,绝不能将目光局限在白内障一隅,而应当具有综合治疗观念,寻求白内障程度和糖尿病视网膜病变病情的平衡,慎重考虑“先前节还是先后节”。
 
对于轻度白内障,眼底清晰、视力良好的患者,主要着眼于DR病情,择期行白内障手术。DR稳定,无DME的患者,白内障影响视力的考虑手术,且术后视力与眼底正常患者相当。若术前曾行PRP,术后有视力恢复欠佳、视野受损凸显的可能,需要加强患者术前宣教。白内障程度重、观察眼底困难,又有PRP指征的患者,在B超、OCT等排除增殖期DR和DME后积极行白内障手术,以利于后期DR的干预。白内障合并PDR的患者应尽可能先试行PRP,之后进行白内障甚至前后联合手术的综合治疗PDR。
 
4
 
合并糖尿病黄斑水肿的决策
 
合并糖尿病黄斑水肿的患者,其难点主要是抗VEGF治疗的介入时机。李教授建议,轻度白内障如眼底清晰、视力良好,可不行白内障手术,而是着眼于DR/DME。非增殖期DR伴DME的患者屈光间质尚清楚,可先行采用格栅光凝、抗VEGF等治疗DME,待DR/DME病情稳定后手术。而重度白内障干扰眼底病情观察,可以先行白内障手术后行抗VEGF治疗,也可以在术前、术中进行玻璃体腔注药术。总之,如果白内障摘除手术前存在DME,尽量先治疗眼底病后进行白内障手术。
 
5
 
白内障术后黄斑囊样水肿(CME)的预防
 
由于手术刺激、各类炎症因子升高、血-房水屏障削弱,CME常在术后3-6月达到发病高峰,且在中、重度非增殖期DR中更为高发。李教授提出,环氧酶抑制剂减少前列腺素类水平,抑制术后炎症反应,具有镇痛、抗炎、维持术中瞳孔散大作用,同时作为干眼症的辅助用药。此外,研究提示术前3天应用NSAIDs滴眼液并在术后短期(3月内)持续应用,能够有效减少CME发生、降低术后不适、提供角膜保护并快速恢复视力。
 
6
 
术后感染性眼内炎的预防
 
糖尿病患者术后感染性眼内炎的发生率约为0.06%,是普通人的3倍,各类眼内炎患者的发病构成中,糖尿病患者约占14%-21%。其原因主要是高血糖引起微循环不畅和组织缺氧、伤口愈合延长、炎症反应慢,且微环境富营养、细胞噬菌能力下降,自净能力差,容易引起眼内炎发生。预防感染性眼内炎要从术前做起,调整好全身疾病,包括糖尿病性肾病、糖尿病足、慢性感染等情况稳定,延长抗生素预防时间、加强抗生素预防强度。术中消毒、贴膜、注意操作时间。最后,还需要警惕慢性泪道炎症、MGD、头面部皮肤感染等潜在感染。
 
7
 
合并新生血管青光眼(NVG)的处理
 
DR进展到NVG阶段,如果晶状体混浊不足以完成有效的PRP或眼内光凝,那么白内障手术则成为综合治疗的重要一环。在术前检查中,要注意NVG迹象如眼压升高、虹膜及房角“红变”;甚至合并晶体脱位(UBM)导致散光难矫、前房不均、色素播散等。一旦发现NVG,首先要控制眼压及炎症,使用局部药物、睫状体破坏手术和抗VEGF注药等,并考虑联合手术治疗,如抗VEGF联合、青白联合、联合内窥镜下睫状体光凝术等。打通屈光障碍,有指征地开展前后联合手术。除此以外,眼科医生要提醒患者手术不以提高视力为主要目的,而将白内障手术作为综合治疗的一个环节。
 
手术实操——如临深渊,如履薄冰
 
众所周知,糖尿病患者散瞳相当棘手,散瞳时间显著延长、瞳孔散大不理想。术前检查中,眼科医生需要及时发现患者的瞳孔异常,做到心中有数。对于散瞳不佳的患者,术前可应用NSAIDs 滴眼液,因为虹膜对前列腺素敏感,术前可以起到抗炎和帮助散瞳的作用。在散瞳时,增加点药次数或药物浓度;甚至将含有散瞳药的脱脂棉置于结膜穹隆,以增大药物浓度巩固散瞳效果,必要时停用治疗前列腺肥大类药物。在术中,副切口制作后行少量含有肾上腺素的BSS前房灌洗,使用高分子量、聚合度好的粘弹剂撑开瞳孔,如果仍不能取得满意的效果,可以借助器械将虹膜撑开或虹膜放射状切开等。
 
李教授总结,在合并糖尿病的白内障手术中,中央连续环形撕囊(CCCC)控制撕囊直径(如直径5.5-6.0mm)应略大于常规手术直径,其优势在于降低术后囊袋阻滞、囊袋皱缩、后发性白内障发生率,同时也满足DR患者术后观察周边视网膜病变、玻切手术和视网膜光凝治疗需要。水分离和水分层满意即可,不可过度。超乳应注意在安全区内操作、注意劈核钩的操作范围、调整超乳针头朝向,以减小对角膜内皮和周边囊袋的冲击,主动液流控制等技术可以满意控制和液流稳定,减小眼内压波动和视网膜血流灌注波动。警惕患者疼痛剧烈、虹膜脱出、前房突然变浅、眼压骤升等引起爆发性脉络膜上腔出血的迹象。注吸皮质动作轻柔,切勿留有残余,后囊的抛光可减少后发性白内障发生。在关闭切口前,要注意观察,防止晶体不在位、小心粘弹剂未彻底清除,之后方可水密切口,确定前房形成且稳定、切口无渗漏,确保切口愈合、降低感染风险。
 
由于糖尿病患者角膜上皮自我修复能力减弱,角膜神经纤维生长异常,因此对于糖尿病患者,术中角膜内皮保护是重中之重,贯穿整个手术过程。在术前,需要与患者讲解手术大致流程,告知配合要点,术中进行彻底的表面麻醉,洗眼时冲刷眼表和结膜囊适度并在过程中评估患者手术配合程度,操作时减少显微光照强度、控制角膜点水频次力度、缩短整体手术时间。李教授传授经验,最好使用锋利的穿刺刀制作切口,做到切口平顺、隧道长度合适以利于切口自闭,器械进出眼内时,动作避免粗暴,并减少不必要的动作,严防切口延裂和角膜后弹力层脱离。此外,尽可能选择配方合理的眼内灌注液和聚合、扩散度适宜的粘弹剂,以保护角膜内皮。
 
人工晶体选择——长远考虑,按需选择
 
通常情况下,糖尿病患者尽量选择光学区直径更大的人工晶体,便于DR患者术后眼底观察、完成PRP或者玻璃体切除手术。疏水性方边设计具有较好组织相容性,进行肝素表面处理,部分晶体在襻角设计上的独到之处,使晶体后表面与后囊贴附良好,起到预防PCO,降低PCO发病率的作用。
 
对于屈光型高端人工晶体,散光矫正型人工晶体角膜散光的矫正效果优异,且眼底要求低适应症较宽,而多焦点人工晶体植入条件较为苛刻,因为糖尿病患者手术时眼底损害轻微但远期DR病情无法预知,多焦晶体表面特征影响后期眼底随诊、激光治疗、玻璃体手术的实施。此外,DR患者合并DME、玻切术后也不宜植入多焦晶体。
 
术后随访——全程护航,长期随访
 
李教授强调,白内障手术完成不是诊疗过程的终点,在术后需要长期的关注和随访。首先,糖尿病患者术后需要监测血糖变化,适时调整血糖,关注全身情况,避免出现术后血糖剧烈波动。其次,糖尿病患者眼压、前房闪辉、虹膜炎症、虹膜粘连、色素沉着等较常人更易出现异常,术后1天和术后第1周早期访视需要加以关注。最后,术后用药采用抗生素、激素类、NSAIDs等综合用药方案,早期应用NSAIDs 滴眼液可帮助预防干眼和DME,局部用药的时间可以适当延长。对于可疑眼内炎,要高度警惕,收入院治疗,按《我国白内障术后感染性眼内炎防治专家共识方案》 启动处置。通常情况下,认为术后1月以后屈光稳定,建议患者1月后进行屈光矫正。
 
糖尿病患者的远期随访内容主要是观察是否存在PCO和囊袋皱缩。对于远期视功能,控制DR进展最为重要,需要眼底病专业医生长期随访,非增殖期DR定期随访酌情补充PRP,控制DME,增殖期DR需手术的患者可以在更清晰的术野下进行操作。
 
最后,李教授提醒眼科医生,合并糖尿病的白内障手术难点不仅限于手术本身,一个全程、综合的管理更为重要。这考验的不仅是眼科医生“从前到后”的诊疗能力,更是“人为一个整体”的大局思维。作为眼科医生,绝不能效仿井底之蛙、坐井观天,规范化、个体化的诊疗观念才是面对复杂合并症眼科疾病的解锁钥匙。
 
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