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杨中美教授:详谈近视牵拉性黄斑病变

玻璃体视网膜  作者:国际眼科时讯  2019/11/3 16:37:00
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内容概要:高度近视不单纯是屈光不正的表现,随着高度近视的发病率不断升高

编者按:高度近视不单纯是屈光不正的表现,随着高度近视的发病率不断升高,高度近视引起的眼底并发症也越来越常见,也逐渐引起眼科医师的重视。近视牵拉性黄斑病变为高度近视较严重的并发症之一,可以直接影响中心区视力,影响患者的生活质量。在PCVS2019高峰论坛中,台湾大学眼科的杨中美教授详细介绍了近视牵拉性黄斑病变的发病机制、临床表现和治疗策略,为眼科医师提供了参考。

 
近视牵拉性黄斑病变的发病机制
 
近视牵拉性黄斑病变,顾名思义是在高度近视患者中特异性出现的眼底病变。因为高度近视患者玻璃体与视网膜的贴附比较紧密,同时高度近视患者眼轴长度与正视眼相比也有很大差异,多因素共同作用从而产生了黄斑病变。
 
首先,玻璃体与视网膜发生粘连后,玻璃体机化会对视网膜产生牵拉力量,分裂的后玻璃体膜、內界膜及黄斑前膜都对黄斑部造成牵拉。
 
其次,黄斑部处于后玻璃体膜,前增生膜及后凹的眼部组织间,受到前后的牵拉,使黄斑组织结构改变,形成劈裂。
 
再次,视网膜周围黄斑部附近的血管也存在局部的牵拉力量,但这个因素的作用较弱。以上多方面因素共同作用刺激黄斑区,从而造成了黄斑部的增厚,继发黄斑病变的发生。
 
近视牵拉性黄斑病变的临床表现
 
近视牵拉性黄斑病变的临床表现与其他类型黄斑病变基本相似,主要为视力下降、视物颜色改变、视物变形等,症状多呈进行性加重,当患者意识到视物异常可能症状已经持续了一段时间。随着病情进展,如果对视网膜牵拉持续加重会产生视网膜下黄斑中心凹积液,继发中心凹视网膜脱离。患者症状表现为突发性中央区视野黑影,这表示黄斑病变已经进展到需要治疗的程度。如果未能及时诊治,在黄斑积液基础上继发黄斑裂孔,甚至后极部视网膜脱离,患者视力下降会更为明显,视野黑影的区域也会扩大。
 
近视牵拉性黄斑病变的治疗进展
 
以往对于牵拉性黄斑病变的治疗尚存在争议。因为单纯牵拉性黄斑病变早期造成的视网膜局部劈裂,通常情况下患者视力未必会有明显下降。如果在早期行玻璃体切除术,出现黄斑裂孔等术后并发症的几率较高。所以当患者尚未出现视力下降时,黄斑区OCT检查也会发现局部视网膜组织增厚,但未必需要治疗。那么应该如何把握近视牵拉性黄斑病变的手术时机?杨教授指出有以下几种指征出现可考虑手术:首先患者出现突发的视力下降;其次患者OCT检查出现中心凹下积液、视网膜黄斑部裂孔或两者并存。杨中美教授团队临床研究发现,上述情况如果未能及时治疗术后视力恢复会有明显差异。
 
治疗的早期通常都是从内部治疗着手,去除眼底存在的牵拉力量,像玻璃体切除联合内界膜移除可以使视网膜得到复位。但是如果直接做内界膜移除,术后出现黄斑裂孔的几率较高,大约发生率为25%~30%。后来还有学者改良保留中心凹区内界膜的内界膜移除术,由于手术过程中对中心凹保护比较好,对黄斑区牵引力量较少,术后黄斑裂孔发生几率较少,但也不能完全避免。杨中美教授团队在此基础上又进行了改良,在保留中心凹内界膜的基础上,将外侧内界膜翻转,并在黄斑区表面铺开,从而对黄斑区双重保护,术后发生黄斑裂孔的机会更小。从外部治疗着手,包括黄斑部巩膜扣压术,通过外部垫压或收缩颞侧巩膜减少巩膜变长引起的牵拉力量。但是具体何种治疗方式更优,目前尚没有确定的结论,各有各的优势。杨中美教授更倾向于从内部做手术,有些教授从外部垫压的方式也获得了很好的术后效果,最终都是为了尽可能的提高患者术后视觉效果。
 
除此之外,杨中美教授研究还发现,对于牵拉不明显的患者,虽然合并黄斑区脱离,如果黄斑OCT显示黄斑区高度在600μm以下,并且没有任何玻璃体视网膜牵拉,这种情况下可以单纯采用玻璃体腔注射气体治疗。杨中美教授团队研究发现接受玻璃体腔气体注射的患者大约65%的中心凹脱离能得到缓解并且可以复位,但是治疗几年后可能再次复发,因为毕竟没有真正从内部或外部去除相应的牵拉力量。对于再次复发的患者,有些再次行玻璃体腔注气术后仍然可以有好的反应。但对于黄斑区高度超过600μm黄斑OCT伴明显牵拉症状的患者,采取玻璃体注气术术后产生黄斑裂孔的风险较高,不适合选择该手术方式。
 
PCV治疗经验分享
 
杨中美教授根据自己治疗PCV的临床经验,参考文献报道的大数据临床试验研究,认为PCV早期治疗建议单一抗VEGF药物治疗,三次玻璃体腔注药后观察患者对药物的临床反应效果。如果抗VEGF药物治疗效果欠佳,光动力治疗PDT一般作为二线补充性治疗,在临床使用的机会也比较少。对于脉络膜增厚的患者可以积极考虑PDT治疗,但是原则上还是优先选择抗VEGF药物治疗。

 
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