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擘两分星,明察秋毫
——赵明威教授谈几种玻璃体视网膜疾病的临床表现和诊治特点

玻璃体视网膜  作者:国际眼科时讯  2019/11/15 16:38:00
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内容概要:鸣笙起秋风,置酒飞冬雪。

鸣笙起秋风,置酒飞冬雪。十一月的北京呵气成冰,也阻挡不了四海八方眼科医生交流学习的热情。11月2-3日,2019年海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专业委员会黄斑病学组年会暨第七届PCV高峰论坛在北京顺利召开,会后《国际眼科时讯》有幸采访了北京大学人民医院眼科的赵明威教授,赵教授对几种热点眼底疾病的临床表现、治疗方案、手术特点进行了精彩介绍和点评。 

增殖性糖尿病视网膜病变手术需把握几大原则
 
增殖性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)合并牵拉性视网膜脱离的手术是DR治疗的难点之一,其困难在于疾病的难以预测性。事先判断简单的手术在术中可能发生复杂的问题,而预判复杂的手术在术中也可能很简单,没有一定之规。
 
赵教授强调,PDR手术需要把握几个大的原则:首先,保证全身情况稳定,血糖尽可能控制到正常或者略高,糖尿病其他并发症如糖尿病肾病,以及其他合并症如高血压等也需要控制稳定。其次,局部情况严重的PDR,术前需要评估眼底新生血管的扩张和活动程度,择期手术前一周使用抗VEGF药物,以减轻术中出血和降低手术剥除增殖膜的难度。再者,手术当中要注意,对增殖膜的处理到位,充分松解增殖膜对视网膜的牵拉,但是也不要走极端,并非要求一定要剥除彻底。最后,对玻璃体的处理,赵教授也建议不主张绝对切干净,而是相对切干净,适可而止,要将玻璃体、增殖膜对视网膜的牵拉尽可能地游离。
 
总而言之,PDR的手术非常复杂,不能用简单的语言来评价预后,需要眼科医生用心用实践个体化服务好每一位患者。
 
严密观察AMD的临床表现,积极控制病情进展
 
年龄相关性黄斑变性(AMD),是老年人不可逆性中心视力下降的最常见原因。AMD具有双眼发病的特点,具体表现为双眼眼底往往对称出现轻重不一的玻璃膜疣,而存在相对面积较大的、融合性的软性玻璃膜疣可能与湿性AMD,也就是合并脉络膜新生血管(CNV)的AMD的发病率升高相关。此外,一只眼发病,另一只眼发病的风险就会增加,临床经验显示至少增加大约50%的风险,因此在一眼确诊为AMD后,另一只眼也需要严密观察随访,尤其要关注玻璃膜疣的分布、形态、大小,软/硬性,对于判断病情进展和评估预后具有非常重要的作用。
 
全面评估,综合制定Coats病的治疗方案
 
Coats病是一种以视网膜毛细血管和微血管异常扩张为特征的疾病,常伴有视网膜内或视网膜下脂质渗出及渗出性视网膜脱离。赵教授指出,对于Coats病,治疗绝不能简单地一概而论。对于严重的缺血型、大面积血管闭锁和大面积渗出的患者,应当首选抗VEGF药物治疗。在抗VEGF治疗的情况下,如果渗出液体能够吸收,或者是大面积血管/无血管区能够暴露出来,要积极进行激光治疗。
 
冷凝治疗则是在抗VEGF药物治疗和激光治疗无法进行,或者是效果不佳的时候,作为重要的补充治疗方法。它对周边视网膜无血管区的治疗有一定疗效,但是到了晚期重度、发生严重视网膜脱离的患者,上述三种治疗仍不能达到效果,需要结合手术治疗。手术治疗的目的是尽可能排出视网膜下液,进而使用激光、冷凝,结合抗VEGF药物解决眼底的缺血问题。目前没有哪个单一治疗有绝对的治愈把握,所以眼科医师要在全面评估患者病情的基础上,慎重选择治疗手段,综合决定治疗方案。
 
CNV的诊治可更积极考虑抗VEGF治疗
 
赵教授指出,在不同的基础疾病中,CNV的发病机制和临床表现并不相同。例如,年龄相关性黄斑病变的CNV面积相对较大,活动性更强,预后比较差。而病理性近视CNV则是在一个相对退行性病变的状态下,因为黄斑区的缺血而发生的新增血管,退行性病变和局部缺血事实上成为了互相保护的因素,长出的脉络膜新增血管往往病灶更小,更倾向于自限性,对治疗的反应较好。因此,老年黄斑变性抗VEGF治疗需要多次注射和较长疗程,病理性近视则相对简单,多数情况下只需要两到三针就能解决问题,此后病灶容易逐渐发展为瘢痕而维持长期稳定。因此,病理性近视的CNV,眼科医生会更积极地进行短疗程的抗VEGF治疗。

 
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