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正本清源,真意深远
——孙兴怀教授谈青光眼的辅助检查手段

青光眼  作者:国际眼科时讯  2019/11/23 16:47:00
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内容概要:清流异派本同源,悟理方知上善。

清流异派本同源,悟理方知上善。2019年11月22日,第十三届亚太玻璃体视网膜学会大会(APVRS 2019)暨2020年中国眼底病论坛在上海国际会议中心盛大开幕。大会中,复旦大学附属眼耳鼻喉医院孙兴怀教授发表了精彩的主旨演讲,《国际眼科时讯》有幸采访了孙教授,邀他评价青光眼诊治中常用的检查手段,孙教授提醒眼科医生要加强对辅助检查和相似概念的理解,防止误诊、漏诊,为患者的光明保驾护航。

 
OCT:早期发现青光眼,定量分析形态学改变
 
OCT是近十年中取得突破性发展的眼科检查技术。既往主要通过医生的肉眼检查评估眼底和黄斑的形态改变,而OCT可以定量分析眼底细微结构变化,加之OCT可以观察纵深切面,从而直观展示和区分眼底各层神经组织结构,精确度大大提高。
 
青光眼的进展首先出现形态学改变,继而才发生功能学改变。当患者的杯盘比从0.3发展到0.5时,其视野检查与正常人毫无二致,通常来说,杯盘比超过0.6才会发生视野改变。因此,早期的功能学检查不足以诊断青光眼,而形态学检查的明显改变可以为早期青光眼的诊断提供重要依据,对于早期发现青光眼,减少青光眼性低视力和盲等不可逆损害具有重要意义。相反,对于晚期青光眼而言,由于神经结构改变,临床上形态学观察很少能发现变化,例如杯盘比到0.9和0.95,以OCT的定量精度很难区别形态改变,但是功能学改变如视野检查却差距明显,这是因为青光眼神经纤维结构的改变到了后期很难进展,称为青光眼的“地板效应”,加之OCT是通过组织结构厚薄来测定,测定有一些伪像。因此形态学评估主要是青光眼早期和早中期,晚期的青光眼控制评估则以功能学检查为主。
 
OCTA:研究评估视网膜微循环
 
目前,青光眼的损害的理论首推眼压学说。但是,众所周知眼压不能解释所有病理性改变,尤其是正常眼压性青光眼,或者眼压控制虽然好,但青光眼病情仍在继续进展的患者。因此,视网膜视神经缺血学说和微循环障碍学说很早就受到了广泛关注,然而由于视网膜血循环代谢非常复杂,控制整个视网膜循环的是三级及以下血管,尤其毛细血管是组织营养代谢交换的主要血管,而既往检测手段如多普勒超声等只能检测中小血管,临床上一直难以验证循环假说。OCTA的发展实现了微血管完全成像,和进一步的定量化评价,对认识微循环在青光眼发病机制的作用,对青光眼诊疗和评估,以及治疗药物作用机理和疗效评估都是一个有力的补充。孙教授表示,期待未来有更好的研究结果指导临床工作。
 
视野检查:与形态改变相对应的主观性功能评估
 
孙教授指出,视野检查属于心理-物理学检查,需要患者主观认知进行判断,而不是一种客观定量指标。因此,视野检查受到很多主观因素的影响,患者精神状态的好坏和检查环境的改变对视野检查具有很大的影响,稍不注意就容易误判,眼科医生需要多加学习,了解其中的规律规律。此外,视野检查存在一定的伪像,例如戴眼镜的患者镜片边缘成像模糊,框架眼镜的框边遮挡,或者上睑下垂,眉弓前凸等因素都会影响视野判断,要根据实际情况进行判断。孙教授强调不能单纯凭借视野检查诊断青光眼,但在与眼底和神经解剖结构、病理性改变相对应的情况下,视野检查可以强烈提示青光眼的诊断。如果形态结构和功能改变不匹配,一定要寻根究底,找出原因,绝不能简单认为是青光眼,以免误诊,延误病情。
 
生理性大视杯VS青光眼大视杯
 
生理性大视杯一般是先天发育异常形成的,视神经乳头原本的胶质在发育过程中逐渐吸收、萎缩,形成了视杯。如果出生时胶质仍不能吸收完全,就会导致视杯结构无法形成,形成胶质乳头,甚至一直连接玻璃体乃至晶体后面。相反,吸收过度就会形成生理性大视杯。青光眼的大视杯则是因为压力引起神经纤维萎缩,进而导致视杯扩大。因此,大视杯不一定是青光眼,小视杯也不能绝对排除青光眼。孙教授介绍,对200名生理性大视杯的儿童进行家系随访表明,50%的一级亲属也具有类似的眼底改变,说明生理性大视杯具有一定的生物遗传相关性。但是如果生理性大视杯合并发生了青光眼改变,其病情进展有可能被忽略,需要定期检测,及早发现病理性变化。
 
小梁切开术VS小梁切除术
 
小梁切开术和小梁切除术,两种手术方式一字之差,意义大不相同。小梁切开术是先天性青光眼的主要手术方式,其原理是切开发育不好的房角,促进房角再发育,临床实践表明,对于三岁以下的患儿,小梁切开术效果很好,而成年人虽然定位容易,手术相对简单,但远期效果不佳。这是因为房角要发育到三岁以后才成熟,小梁切开术可以刺激小梁细胞再分化,形成有功能的小梁,患儿年龄越小,手术效果越好。而在成年人中,小梁切开的组织创伤形成瘢痕化愈合反应,效果相对较差。孙教授提示,小梁切开术是在眼内,生理环境的房水引流,术后需要缩瞳,拉离虹膜根部防止贴合堵住人为的引流途径。对于接受小梁切开术的患儿,通常需要三个月稳定,三个月以内需要使用缩瞳药物,如果眼压不佳,不要急于判断手术效果。小梁切除术则是眼外滤过手术,为了避免术后浅前房,需要扩瞳和放松睫状肌。
 
最后,孙教授特别强调不要过度依赖辅助检查,数据显示OCT对青光眼的特异性和敏感性范围为75~85%,因为OCT提取的图像是人为选择的信息。作为一种良好的眼科临床评价手段,眼科医生如何理解评价参数,如何合理使用技术手段是非常重要的。以青光眼诊断为例,要全方位综合评估眼压、眼底、视野、房角等等功能学和形态学方面的结果,正确诊断青光眼和确定青光眼的类型,绝不能仅关注单一指标而忽视其中的逻辑关系。

 
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