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疫不容辞,视在必行
——疫情期间青光眼手术防护建议

青光眼  作者:国际眼科时讯  2020/2/14 15:09:00
国际眼科时讯版权所有,谢绝任何形式转载,侵犯版权者必予法律追究。
内容概要:青光眼是全球导致失明的第二大病因,仅次于白内障,却是第一位不可逆的致盲眼病。

编者按:青光眼是全球导致失明的第二大病因,仅次于白内障,却是第一位不可逆的致盲眼病。疫情期间,青光眼急诊手术无法避免。在处理病患眼科问题的同时,医护人员和患者对于新型冠状病毒的防护非常重要。本期《国际眼科时讯》特邀四位眼科专家就疫情期间青光眼手术的防护分享了宝贵建议。

 
本次采访特邀专家包括:
 
王  涛教授
北京同仁医院眼科中心青光眼科主任
 
原慧萍教授
哈尔滨医科大学附属第二医院五官医院院长
 
汪建涛教授
深圳市眼科医院院长
 
余晓波教授
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院副主任医师
 
眼科医护人员如何鉴别诊断新型冠状病毒感染?
 
王涛教授
目前看,传染源主要是新型冠状病毒感染的患者,而无症状感染者也可能成为传染源。
 
新型冠状病毒的传播途径主要有三个:经呼吸道飞沫传播、接触传播、气溶胶传播;消化道的粪土传播途径也是其中之一。
 
临床特点
 
临床表现:基于目前的流行病学调查,潜伏期1~14天,多为3~7天。以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是,重型、危重型患者病程中可为中低热,甚至无明显发热。
 
轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现。多数患者预后良好,少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差,儿童病例症状相对较轻。
 
实验室检查:发病早期外周血白细胞总数正常或减少,淋巴细胞计数减少, 严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。
 
在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。
 
胸部影像学:早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸腔积液少见。
 
原慧萍教授
本次新型冠状病毒感染,极少数患者可首先表现为急性结膜炎,随后出现发烧,咳嗽等其它症状。在发烧、咳嗽症状出现之前,需要与普通的急性结膜炎鉴别。其中询问到真实病史是非常重要的。如果没有去过武汉,也没有接触过去过武汉的人员,无发热、咳嗽,全身乏力等症状,1~3天内逐渐发生的伴有分泌物的眼红,通常双眼先后发病,双眼轻重程度可能不一样,急性结膜炎的可能性比较大。新型冠状病毒感染的急性结膜炎,目前认为没有特异表现,可单眼或双眼发病,可能类似于病毒性结膜炎,如结膜充血伴有水肿,水样或黏液样分泌物,结膜出血等。
 
汪建涛教授
2019年12月,“不明原因肺炎”在武汉出现,1月7日,经全基因组定序确认为“新型冠状病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)”,1月12日,世界卫生组织暂时命名为“2019-nCoV”,2月11日,世卫组织总干事谭德赛在全球研究与创新论坛记者会上宣布,将新型冠状病毒命名为“COVID-19”。
 
首先警惕“红眼病”患者,据报道COVID-19可能引起结膜炎的表现,发生比例不高,病情也轻重不一,可单眼或双眼发病。可表现为结膜充血、少量水样、稀薄黏液样分泌物,偶尔可见小片状结膜下出血,重症患者可出现严重的结膜充血、水肿。新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia,NCP)患者出现的结膜炎表现无特异性,且尚未确定是否2019-nCoV所致。“红眼病”是否是COVID-19感染所致,重点要结合患者流行病学史、全身和眼部临床表现。如果需要确诊,必须结膜试纸检测阳性或从结膜分离出新型冠状病毒。对于疫情期间就诊的所有眼疾患者,均需常规测量体温,排查是否同时患有COVID-19感染或是疑似患者。流行病学问卷内容包括:
 
(1)14天内有无湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅行、居住或途径史?
 
(2)14天内是否在确诊病例的社区居住或拜访史?
 
(3)14天内是否接触新型冠状病毒肺炎患者或疑似患者?
 
(4)是否正处于居家隔离或医学观察期?
 
(5)有无全身不适,包括发热、乏力、咳嗽、鼻塞、流涕、腹痛、腹泻等症状?
 
疫情期间眼科急诊的开展有哪些困难?
 
王涛教授
(1)主要的难点在于没有症状的潜在感染者造成的患者之间以及患者和医护人员之间的交叉感染。
 
(2)对于眼科患者,询问流行病学史是最重要的事情。
 
(3)避免患者间、患者与医护人员间的交叉感染。所有的患者必须配戴没有单向呼吸阀的口罩。眼科的各种检查器械都要防护好,比如用废弃的X线片档在裂隙灯前防止飞沫传播;眼科医生也要自我防护好,口罩(N95最佳,外科口罩也可以),护目镜、手套和帽子全面防护;检查每个患者后务必要用75%的酒精棉片清洁裂隙灯。
 
原慧萍教授
疫情期间眼科急诊接诊的困难——患者对疫情和防护的认识不足,部分发热患者急于处理眼部疾病,而拒绝去发热门诊排查新型冠状病毒肺炎,特别是如果要求患者做肺部胸片或CT时,患者不理解,觉得看眼病,为什么要检查肺部胸片或CT。少数患者和家属对于要求一医一患一陪同不理解和不遵守;部分患者为尽快完成眼科急诊检查,故意隐瞒病史,不如实报告病史。少数患者就诊时不戴口罩。极少数慢病患者前往医院以急诊就医。
 
汪建涛教授
NCP传染性强、潜伏期长、传播途径多、人群普遍易感、严重者可危及生命。因此作好预检分诊和严防院内感染是关键。疫情期间眼科急诊的开展存在以下困难:
 
(1)存在潜在隐形感染者很难发现
 
只通过测量体温排查,可能会遗漏NCP感染或疑似患者。据报道一半以上NCP患者确诊时不发热。潜伏期间NCP患者可无任何临床表现。
 
(2)眼科急诊门诊和手术患者多
 
眼科急诊门诊需接诊各种原因导致的视力骤降、剧烈眼痛、各种眼外伤等急诊患者以及慢性病如青光眼、葡萄炎等开药的患者。急诊入院的眼科疾病种类多,包括眼外伤相关手术、青光眼相关急诊手术、急性视网膜脱离、急性视神经炎等各种需挽救视功能或眼球的疾病。
 
(3)眼科近距离接触和接触性检查项目多,增加交叉感染风险
 
患者需行常规的裂隙灯、眼底检查,不可避免的需要近距离检查患者,其中额托、下颌托、板凳等需患者直接接触。非接触眼压测量存在增加气溶胶感染风险。眼科急诊患者如原发性急性闭角型青光眼行房角镜检查、压平眼压测量,新鲜视网膜脱离患者行三面镜检查等接触性检查,即使严格实行一用一消毒,也无法完全避免存在潜在交叉感染的风险。
 
余晓波教授
眼科急诊的风险在于
 
(1)不明患者是否有疫情风险。患者可能因担心医院推诿而隐瞒接触史,或提前吹冷风并使用退热药来欺骗安全体温检查,甚至部分患者并不明确自己是否有危险接触史。往往必须将每一个患者都作为潜在的新冠感染患者对待,造成诊疗时间的延长和大量的医疗资源被消耗。
 
(2)眼科医师的很多检查和治疗需要近距离面对面接触患者甚至接触患者眼部体液(如直接眼底镜检查、翻眼睑、泪道冲洗、压平眼压计等),容易造成飞沫和接触传染。
 
对于疫情期间还要行急诊眼科手术的医护人员,您有哪些防护建议?
 
王涛教授
新型冠状病毒肺炎可能通过眼睛传播,眼科医生被推到了重大流行病的临床前线。保护好自己才能治病救人。疫情时间,眼科医生如何做好自我防护?
 
(1)避免患者间、患者与医护人员间的交叉感染。所有的患者必须配戴没有单向呼吸阀的口罩。眼科的各种检查器械都要防护好,比如,用废弃的X线片档在裂隙灯前防止飞沫传播;眼科医生也要自我防护好,口罩(N95最佳,外科口罩也可以),护目镜、手套和帽子全面防护;检查每个患者后务必要用75%的酒精棉片清洁裂隙灯。
 
(2)在上述检查完毕后认为需要眼科急诊处理的患者,首先应该请内科医生会诊排除患者发生新型冠状病毒肺炎的可能性。如患者排除了这种可能性,则按照眼科急诊手术的正常流程进行;如果患者为疑似或确诊患者,转运至感染科进行单间隔离,并根据疑似病例的具体人数由医务处安排启用隔离留观病房。眼科急诊手术的医护人员以及手术室的防护按照感染科的指导达到最高级别。
 
原慧萍教授
眼科一些急症,比如急性闭角型青光眼,疫情期间需要及时处理,甚至急诊手术治疗。以下建议供参考:
 
首先,接诊时医护人员一定要做好防护,并对就诊患者测量体温,仔细询问病史,登记身份证号和手机号。对于发烧患者派专人护送到发热门诊,首先排除新型冠状病毒肺炎。
 
其次,应明确诊断,准确判断患者的病情,对于确实需要急诊手术的患者,收入院,并安排单人房间,一名陪护,每日病房保持空气流通并进行消毒;
 
第三,住院期间嘱患者及家属不得离院;嘱患者和家属配戴口罩,每日对患者及其家属测体温,仔细询问病史;术前检查和处置时,医护人员做好防护,戴帽子、医用外科口罩、手套,防护眼镜等。检查患者时尽量采用前置镜,间接检眼镜或辅以眼底照相,避免接触患者的泪液;检查患者使用的仪器做到一人一消毒;
 
第四,在接触患者前后,接触潜在的感染风险的污染物,戴或者摘口罩,脱手套后都要洗手。检查患者时尽量不说话,和患者及家属沟通时保持一定距离;嘱患者和家属戴口罩;
 
第五,手术前再次核实患者的病史,是否有咳嗽和身体不适等症状,手术中建议医生和助手要戴防雾的防护眼镜。减少手术室内人员。患者手术中也要戴口罩。
 
第六,术后检查和处置患者时医护人员做好防护,戴医用帽子、医用外科口罩、手套,防护眼镜等。检查患者时尽量不说话,和患者及家属沟通时保持一定距离;嘱患者和家属戴口罩;
 
第七,住院期间,除关注患者的病情之外,也要关注患者的心理状态,树立患者和家属战胜疾病的信心,并理解疫情期间医护以及对患者和家属要求的防护措施;
 
第八,病情允许的情况下,可适当允许患者提前出院观察。
 
汪建涛教授
(1)要有首诊负责制意识,常规对患者询问流行病学史,需结合临床症状+血液化验检查+胸部CT检查等综合判断是否是疑似患者,疑似和发热患者还需要进行病毒核酸检测。
 
(2)面对面交流距离至少一米以上,尽量避免接触性检查。
 
(3)全身麻醉行气管插管会增加感染风险,尽量采用局部麻醉。
 
(4)疑似或感染患者在负压或感染手术间行手术,减少手术间不必要的物品和设备,控制参加手术的人员。
 
(5)手术时医生对于疑似患者需按三级防护:N95口罩、防护服、护目镜、帽子、手套、长筒鞋套等。
 
余晓波教授
(1)除非患者明确有14天以上隔离史,否则急诊手术时医护均应该按照对待感染患者的防护标准进行防护。
 
(2)患者使用过的物品,包括签字的笔、就诊卡、门诊病历、检查报告等均应视为污染物,必须戴手套接触。必须选择固定的区域作为污染区放置这些物品,污染区应按照规定消毒。
 
(3)为减少患者对手术室的污染,无论是急诊眼科手术还是其他各种手术,无论患者是否怀疑感染疫情,进入手术室后应该全程佩戴口罩。如患者在铺巾后感觉气闷无法耐受,则应在消毒铺巾后由护士戴手套穿隔离衣从洞巾下将口罩下拉至患者下巴处,保持口鼻处通畅,手术结束掀开洞巾前护士同样方法将口罩戴回原位。
 
(4)为防止术中滴落血液或冲洗液污染手术室和医护人员,建议医护除了穿戴口罩、帽子、面罩、护目镜、手套、一次性手术衣以外,还应该穿上长筒套鞋和防水的手术裤,避免滴落液体污染。
 
(5)为避免术者污染手术室其他区域并造成交叉感染,术后医师应该及时脱去手术衣和手套,离开手术室后再触摸其他物品如书写手术记录、开医嘱等。使用的笔等物品请务必注意消毒。
 
(6)为避免患者之间发生传染,连续手术之间应保留充分的时间进行手术室消毒和层流,有条件的跳台进行手术。隔离期未满甚至发热的患者安排在最后进行手术。患者在手术等待室也应做到尽量隔离,并及时消毒。
 
疫情期间在青光眼手术过程中有哪些需要特别注意的地方?
 
汪建涛教授
(1) 医务人员要做好防护,患者也必须做好防护处理,尽量不用全身麻醉而选择局部麻醉。
 
(2)尽量不要做太复杂的手术,控制好手术时间,尽量减少手术时间。
 
(3)手术过程中尽量减少交谈,尽量减少手术间内设备和物品,精简参加手术人员,避免针刺伤等。
 
(4)如果是疑似患者或确诊患者需要手术,则要按照眼感染性手术要求执行,同时参加手术的医护人员必须按三级防护做好防护工作。
 
余晓波教授
保持正常的无菌操作。手术过程尽量简洁,避免过于复杂的操作,保证安全的前提下缩短手术时间,减少接触。
 
疫情期间眼科科室的管理您有何经验分享?
 
王涛教授
(1)减少医院门急诊、病房人员的密度,最大限度的减少患者之间、患者与医护间接触的机会;
 
(2)做好医护的防护,注意医疗工作的每个细节的防护,主要目的是隔离、治疗传染源,切断传播途径。
 
(3)增加职工心里健康的监护力度。把最新的疫情第一时间告诉大家,让医护客观面对公共卫生事件,做到既不低估突发公共卫生事件的严重性也不能被新型病毒性肺炎吓破胆,客观面对。在这个原则下,相较平时,要更关心科室员工的生活、工作、家庭细节,让大家感觉到,在抗击新冠状病毒肺炎上不是一个人在工作,而是大家一起战斗。
 
原慧萍教授
首先,按照省委、省政府、大学和医院的统一部署,安排眼科科室的各项工作;
 
其次,采取各种措施,最大限度地保护好医护人员的安全,包括设立预检导诊台,预检分诊的护士要穿工作服,戴医用帽子和外科口罩。对每位就诊患者测量体温,询问病史,登记身份证号和手机号以备溯源;急性结膜炎患者到临时门诊由专门的结角膜病专家接诊。医生均配备了医用口罩、帽子、防护镜、手套及消毒液等。诊室裂隙灯显微镜上安装隔离医生和患者过近距离的防护挡板。仅允许一医一患一陪同人员进入等。每次检查完一个患者,医生都需要换手套,并消毒用过的仪器和器械。诊室空气保持流通。
 
第三,特殊时期,加强医护人员职业精神教育,宣传典型抗疫事例,树立医者救死扶伤的使命担当;
 
第四,利用网上咨询服务,减少眼科非急诊患者来院就诊;同时利用各种疾病“患友之家“宣传疫情期间的防护和眼病就诊的注意事项;门诊设立相对独立的”急性结膜炎临时门诊“等,最大限度地解决患者特殊时期的了解自身疾病的愿望和要求。
 
第五,做好医护人员和患者在疫情期间的心理疏导工作,使大家增强战胜新型肺炎的信心;
 
第六,掌握特殊时期的学生和住培医生的身体、学习和生活状况,一定要保持沟通。
 
汪建涛教授
(1)暂停非急诊眼科门诊和择期眼科手术。
 
(2)加强对眼科医护、就诊患者、后勤、物业等各层面医院人员疫情知识的宣教,做好自身防护。每日监测体温,询问健康情况等。
 
(3)对于住院急诊患者:所有患者住院前均行NCP排查,入院后住单间病房,固定一名陪护,送餐到房间就餐,非检查时间均按房间内隔离。可以通过呼叫器与医护人员沟通。
 
(4)对于医护人员:减少面对面与患者交流,尽量保持一定距离,近距离检查患者时需佩戴医用外科口罩+帽子+防护眼镜+手套,暂不建议直接眼底镜、三面镜和房角镜检查,可以通过散瞳进行眼底照相或前节OCT检查,如果可疑视网膜脱离患者,可以进行SLO和B超检查。所有检查设备一用一消毒、检查后注意手卫生。
 
余晓波教授
(1)为减少患者反复门诊就诊,减少其过多接触医院造成的风险,建议初诊发现急性青光眼如急性闭角型青光眼大发作时,就给予能够给予的所有局部降眼压和消炎药物并安排次日空腹复诊。次日复诊若无法控制眼压并对视力造成威胁,即通报上级医生进行会诊,决定是否进行手术。
 
(2)由于急诊青光眼手术往往眼压高、准备不充分,术后并发症较多。建议同一地区统筹安排,确定一家或数家资深的上级医院青光眼组接手急诊青光眼手术患者。各医院眼科之间建立联系群,保守治疗无效考虑需要急诊手术的青光眼患者病情群内通报,由接手医院确定手术指征和全身情况安全性后接受转诊,进行急诊手术。接手急诊青光眼手术的医院也应区分隔离14天完全的患者和隔离期不满甚至发热的患者。有条件的尽量安排一人一病房,有新冠感染风险的患者应该安置在隔离病区。
 
(3)全身条件好的患者应安排经验丰富的青光眼专科医师进行门诊抗青光眼手术,减少住院期间院内交叉传染的风险。
 
(4)接诊和手术的医生应该进行排班,不轮班的医师居家备班。保证充分的休息和居家安全隔离,避免可能存在的传染风险。
 
对于疫情期间准备行青光眼急诊手术的患者,术前术后您有何建议?
 
汪建涛教授
(1) 做好自身防护
 
患者必须佩戴好口罩(最好医用外科口罩级或以上),勤洗手,严格按七步洗手法洗手,尽量减少与其它人接触。
 
(2) 管理好自身情绪、理解并积极配合医生
 
疫情期间,医院为严控院内感染,医生会常规询问相关流行病学调查和行相应的检查(咽试纸检测和胸部CT检查),筛查除外疑似患者,患者应该尽量配合医师做好流行病学史填报,配合医生接受必要的检查,以免造成不良后果。
 
(3) 固定一名陪护
 
为减少人群聚集交叉感染风险,最多固定一名陪护,且陪护同样需配合接受相关流行病学调查及监测体温。
 
(4) 病房隔离
 
疫情期间收治患者单间病房,禁止探视,固定陪护1人,早、中、晚监测体温,食堂送餐到房间就餐,除必要的检查外均需病房隔离,尽可能减少住院患者的交集。患者和陪护在公共区域应戴口罩。如有不适可通过呼叫器呼叫。
 
余晓波教授
(1)必须保证医院的常规防护如戴口罩、消毒等。
 
(2)必须使用前置镜来替代直接眼底镜进行眼底检查。
 
(3)手术前后采用非接触式NCT测量眼压和戴手套指测眼压,尽量避免接触式的压平眼压计。
 
(4)术前后接触体液的检查治疗,如房角镜检、前房穿刺等尽量避免,不可避免的如换药等操作时医患必须戴口罩,医师必须带护目镜、手套,尽量用镊子等工具间接进行操作。
 
(5)急性青光眼抗青光眼手术治疗前,应进行B超检查,不仅排除眼底疾病,还能初步测量眼轴排除小眼球。
 
(6)术前全身检查中必须反复询问感冒症状和接触史,胸部平片改为胸部CT,验血时必须检查C反应蛋白和血沉,来排除新冠肺炎可能。
 
(7)由于患者可能因担心坦白接触史会被医院拒绝手术而选择撒谎,建议科室与医务科事先协商面对新冠患者的处置流程。如果对新冠患者仍可以进行三级以上防护下的抗青光眼手术,则应提早告知患者,打消其隐瞒病情的动机,及时坦诚病情,不害人害己。
 
(8)手术前后应每天多次测量患者和家属的体温。目前冬天,室外温度较低,发现患者和家属在门诊就诊时因室外过久而测量体温不高,进入室内半小时后测量发现体温升高的现象。
 
(9)术后仍应保持警惕,对患者进行2周的全身情况跟踪,以便及时发现患者是否有新冠病毒感染发作。
 
(10)术后必须安排好门诊复诊的计划,保证能第一时间发现术后并发症并及时处理。
 
疫情当前,共克时艰。为健康和生命的守护无比神圣,医护人员就是这个时代无比伟大的群体。相信有他们的坚守和付出,这场战疫必将胜利。

 
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