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参天眼科学院:角膜手术领域不可不知的术式集锦

角巩膜疾病  作者:国际眼科时讯  2020/8/6 11:45:00
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内容概要:角膜病目前已成为全球第二大致盲性眼病,手术治疗在角膜病的诊疗中占据重要的地位。

角膜病目前已成为全球第二大致盲性眼病,手术治疗在角膜病的诊疗中占据重要的地位。然而角膜手术术式多样、种类繁杂,如何为患者量体裁衣、选择更合适的手术方式以及如何更好地进行围手术期管理,仍是角膜手术领域的一大难题。本期参天眼科学院—参天刀客特邀山东第一医科大学附属眼科医院、山东省眼科医院史伟云教授担任大会主席,携手国内知名角膜病专家赵少贞教授、高华教授、董燕玲副教授,为大家分享有关角膜手术的诊治经验。

 
角膜缘干细胞损伤的临床诊治
 
山东第一医科大学附属眼科医院
 
山东省眼科医院  高华教授
 
角膜上皮的完整性很大程度上依赖于角膜缘干细胞功能正常,临床上很多疾病,诸如翼状胬肉、烧伤后角膜结膜化、自身免疫性疾病等都存在角膜缘干细胞的损伤,最终导致血管再生形成假性胬肉,长入角膜,进而致盲。
 
角膜缘干细胞位于角膜缘处,与结膜的鉴别标志是不含杯状细胞。角膜缘宽约1mm,上皮细胞层超过10层,排列不规则,细胞呈小的圆柱状,深层为基底细胞层,在基底部乳头形成特殊的“栅栏”(Vogt栅栏)样上皮结构,其中含有色素和丰富的血管网,并与基底膜联系紧密。
 
角膜缘干细胞功能失代偿(LSCD)的特征是角膜缘干细胞的丢失或缺失,导致角膜上皮无法自我修复和更新。这会导致上皮细胞缺失和持续的上皮缺损、角膜结膜化和新生血管形成、角膜瘢痕和慢性炎症,进而导致角膜清晰度下降、视力下降、慢性疼痛、畏光以及角膜移植失败。原因多为遗传性疾病、炎症、传染性疾病及外伤性疾病。临床诊断很大程度上是基于临床依据,有条件可行印记细胞学检查,如在角膜上皮位置发现杯状细胞,即可诊断。
 
LSCD的治疗方式有:
 
1.自体角膜缘移植:一般用于局限性LSCD。
 
2.体外培养角膜缘移植(自体、异体、口腔黏膜),优点是扩增细胞数量多,缺点是受实验室条件限制,异体同样有排斥反应,抗免疫排斥药物(糖皮质激素、环孢素A)治疗有效。
 
3.异体角膜缘移植:抗免疫排斥治疗,配合优质人工泪液。优点是取材丰富,缺点是有免疫排斥反应。 
 
高华教授认为,角膜缘干细胞功能失代偿是严重影响眼表和视功能的眼病,目前通过培养角膜缘干细胞移植,自体或异体角膜缘干细胞移植可以起到良好的治疗作用,异体角膜缘干细胞移植术后尤其要注意免疫排斥反应的防控。
 
飞秒辅助的板层角膜移植手术
 
天津医科大学眼科医院  赵少贞教授
 
板层角膜移植迄今已有200余年的历史,2007年Hoffart等报道了第一例应用飞秒激光进行板层角膜移植的病例,术后界面光滑,植片植床对合良好,具有良好的光学效果和较高的安全性。
 
飞秒激光辅助深板层角膜移植术的精确度及安全性高,可控性好,植片及植床制备耗时短(20余秒),植片与植床对合紧密,也可根据病灶设计出不同的切口形状,提高切口的闭合度,从而减少缝线、减少术源性散光。准确地切削病变角膜、精确地制作角膜瓣是飞秒激光辅助角膜移植术成功的关键。但其也存在适应证,角膜缘干细胞功能失代偿及角膜病变组织较为致密的患者不适宜采取这种手术方法。
 
赵少贞教授团队于2013年12月开展飞秒激光深板层角膜移植术,分别为角膜斑翳及圆锥角膜的患者手术,患者术前视力均低于0.1,术后第一天视力提高到0.4-0.8,术后不适症状少且轻,角膜植片植床对合良好,手术时间大幅缩短,术中无后弹力层破裂发生。
 
赵少贞教授指出,角膜板层移植手术是治疗角膜疾病非常有效的方法,不同部位和深度的病变可以选择不同的方法。飞秒辅助的板层角膜移植手术使手术更精准,结果更完美,术后用药方案的恰当调整也是为手术锦上添花的重要环节。
 
感染性角膜病的手术治疗策略
 
山东第一医科大学附属青岛眼科医院  
 
董燕玲副教授
 
感染性角膜病是角膜盲的首要原因,国内常见类型为真菌性角膜炎(FK)、细菌性角膜炎(BK)、单纯疱疹病毒性角膜炎(HSK)和棘阿米巴角膜炎(AK)。
 
手术治疗是最终且最有效的方式,手术方式可分为:
 
角膜溃疡清创术
 
多用于FK:角膜溃疡偏中心位置、浸润较浅,或位于近中心但溃疡面积较小者
 
技术要点:正确评估和标记清创范围,防止伪足残留;尽可能清除基质浸润灶,可通过基质拉丝情况和基质透明度进行判断(碘酊烧灼过的患者除外);使用一次性板层刀,保障清创表面的基质光滑度,减轻瘢痕;溃疡边缘修平,利于上皮生长。
 
BK和HSK:BK感染得到控制,溃疡区边缘陡峭或溃疡表面坏死物质凹凸不平,上皮难以生长,多结合结膜瓣遮盖或羊膜移植术
 
AK:往往难以确定病灶边缘和深度,尽早清创,结合长期用药。
 
结膜瓣遮盖术
 
FK和AK:适用于病灶偏位、范围较大,溃疡浸润较深,但未累及全层,对药物有一定的敏感性,患者对视力无较高要求。
 
技术要点:清创尽可能彻底;保障结膜瓣的血运;角膜缝线转入基质,减少刺激;基质变薄明显的可适当保留或填塞筋膜;防止结膜取材区的巩膜暴露;合并前房积脓的可先行冲洗。
 
BK适应证:角膜溃疡偏位、足量抗细菌药物控制、局部基质变薄、溃疡难以修复。
 
HSK适应证:角膜周边部溃疡,角膜上皮持续不愈合、神经营养性角膜病变、基质坏死型、合并感染。
 
羊膜移植术
 
适应证:主要用于HSK和BK,感染控制后,角膜上皮持续不愈合;真菌和阿米巴少用,除非感染完全控制。
 
技术要点:感染完全控制;结合溃疡清创,修平溃疡边缘;不要打开角膜缘,保护干细胞;绒毛膜面向下;溃疡局部基质变薄者可行多层羊膜移植。
 
板层角膜移植术
 
优点:免疫排斥率低,对病变组织层面进行有针对性的清除,完好保存了受体自身的角膜内皮。
 
适应证:适用于各类感染性角膜病,用于角膜溃疡面积较大,深度累及1/2角膜厚度以上,但未累及角膜全层;形成稳定的角膜瘢痕后,通过LKP术改善视力。
 
FK技术要点:彻底剥除病灶,面积+深度;保持层间光滑度;缝线松紧、深度、跨度适当;植片边缘不高于植床;手术结束前探查排出层间积液;缝线较紧、前房变浅者,酌情做角膜侧切口调整眼压。
 
BK适应证:药物治疗效果欠佳、病变累及深基质或基质溶解变薄严重、基质瘢痕形成影响视力。
 
BK技术要点:术前足量抗细菌控制感染;尽可能准确的评估内皮功能;深层基质和角膜周边轻度的混浊和水肿不必强行切除,防止发生穿孔和使植床过大。
 
HSK适应证:反复发作的深基质型、基质变薄明显;稳定期的角膜瘢痕,内皮功能良好。
 
HSK技术要点:围手术期抗病毒药物、适当应用激素减轻炎症;尽可能准确的评估内皮功能;注意切缘的基质厚度,防止植片植床对合不佳或无法缝合。
 
AK技术要点:术前通过共焦显微镜检查和角膜OCT检查明确感染的深度和范围;围手术期足量长期的抗阿米巴治疗。
 
穿透性角膜移植术
 
适应证:角膜感染累及内皮面或全层,角膜穿孔,角膜全层瘢痕影响视力等。
 
FK技术要点:彻底清除病灶;清除前房积脓,行病理学检查;房角粘连分离;瞳孔粘连分离,晶体前渗出物清除;植片不高于植床;前房水密,线结转入基质;角膜侧切口,调整眼压;伏立康唑冲洗液的使用。
 
BK技术要点:重视围手术期足量抗细菌治疗,尽可能清除病灶,术中应用抗生素冲洗液(如头孢呋辛),基本手术要点同FK。
 
HSK技术要点:围手术期足量抗病毒治疗、适量激素;注意切缘处植床厚度,如植床变薄明显,可考虑植床制作桥状瓣以增加植片植床对合处的接触面积;伴有新生血管者,注意术中止血,先缝合出血处;围手术的散瞳需要掌握适度,防止瞳孔回缩困难。
 
AK技术要点:术前通过共焦显微镜检查初步确定病灶边缘,围手术期足量长期的抗阿米巴治疗。
 
董燕玲副教授认为,各类感染性角膜病所适合的手术方式各有不同,应根据病原种类和患者病情来个体化制定手术治疗方案,掌握每种手术方案的适应证和优缺点可以为合理制定治疗方案奠定理论基础。
 
互动讨论
 
反复发作的病毒性角膜炎如何使用抗病毒药物和激素控制?控制后白内障手术如何做?稳定期抗病毒药物的使用策略?
 
赵少贞教授:反复发作的病毒性角膜炎应该局部抗病毒药联合全身抗病毒药物,规范治疗。激素用药需要在眼科医生密切随访监控下使用,逐渐减量停药,停药指标为共焦显微镜下无朗格式细胞。病毒性角膜炎完全治愈停药后再行白内障手术。
 
史伟云教授:针对反复发作的病毒性角膜炎,稳定期抗病毒药物是否应用,国外多中心研究结果不同,我国尚缺乏多中心研究,但我们的经验是继续口服抗病毒药物3-6月。

 
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