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参天眼科学院-征服白内障“疑难”手术的必备技巧!

白内障  作者:国际眼科时讯  2020/8/6 11:58:00
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内容概要:随着科技的发展以及人们对生活质量要求的提高

随着科技的发展以及人们对生活质量要求的提高,大家对视觉质量的追求也不可同日而语。白内障手术领域的发展日新月异,如何紧随时代发展为患者打造更为优异的术后视觉质量?这是当代眼科医生不懈努力的重要目标,亦是顺应时代发展对自身提出的更高挑战。白内障手术虽已是成熟的术式,但对于一些特殊的白内障手术,仍有诸多疑难问题亟待克服。那么,眼科医生该如何应对白内障手术中的“疑难”问题呢?本期参天眼科学院—参天刀客特邀中山大学中山眼科中心陈伟蓉教授、陕西眼科医院严宏教授、山东大学第二医院张晗教授倾情分享,共同探讨先天性白内障手术入路及悬韧带断裂的手术技巧。

 
婴幼儿白内障手术:前路与后路
 
陕西省眼科医院  严宏教授
 
先天性白内障严重影响患儿视觉发育,是儿童致盲及低视力最主要原因疾病之一,常见术后并发症,如视力低下、瞳孔粘连、继发性青光眼等也会带来各种问题。
 
严宏教授认为,先天性白内障手术的难点和关键问题为:1.筛查和治疗时机,2.手术技巧(后囊膜处理),3.继发青光眼,4.术后视觉康复,如弱视、近视漂移等。
 
传统的前路手术为角巩膜切口/透明角膜切口,撕开前囊膜,处理后囊膜,但术后存在很多问题:缝线会造成睁眼困难或延迟,炎症反应重造成瞳孔粘连,玻璃体残留或嵌顿,继发性青光眼等。然而,后路手术会给我们带来更多优势。后路手术,即扁平部巩膜切口手术,需考虑手术患者年龄,后囊膜(混浊、膜状、钙化等),是否植入人工晶状体等。
 
扁平部巩膜切口:
<1岁 角巩膜缘后2.0mm
1-4岁 角巩膜缘后2.5mm
>4岁 角巩膜缘后3mm
 
严宏教授与我们分享了几例后路先天性白内障患者的手术病例,行25G PPV手术切口,术中切开后囊膜,吸除赤道部及周边部皮质,最后10秒切开前囊膜,前房骚扰小,术毕后囊膜略小于前囊膜,患者术后前节反应轻,睁眼自如,眼压稳定,术中玻切头对前部玻璃体扰动小,为后路手术的优势,但这需要熟练掌握微创经扁平部玻璃体切除手术技术以及低体重儿婴幼儿麻醉技术的保证。
 
断啦!该怎么办?
 
山东大学第二医院  张晗教授
 
晶状体悬韧带断裂为临床常见疾病,悬韧带纤维纵横交错,以维持晶状体在正常位置。悬韧带异常多表现为断裂或“松弛”,最常见原因为外伤。张晗教授详细讲述了晶状体脱位分级、悬韧带断裂的临床表现以及治疗手段。
 
晶状体脱位分级
 
悬韧带断裂分级(S):
I级<1象限
II级<2象限
III级>2象限
IV级 全部象限
 
晶状体位置(P):
A 前房
P瞳孔区
V 玻璃体腔
 
晶状体硬度(N):I、II、III、IV、V
悬韧带断裂的临床表现
原位:断裂范围小于一个象限
水平移位:悬韧带断裂范围较大,两个象限以内
飘位:悬韧带断裂范围很大,超过两个象限,仅少数悬韧带残存
前或后脱位:悬韧带全部断裂
 
摘除脱位晶状体适应证
 
晶状体异位影响视力,晶状体脱入前房,晶体溶解性青光眼,晶体皮质过敏性葡萄膜炎,瞳孔阻滞性青光眼,影响后节检查、手术的晶状体脱位。
 
脱位晶状体手术方法常分为
 
1.大切口法:冷冻 硅胶棒 重水 双针法;2.小切口法:晶切 超乳 玻璃体切割 囊袋张力环。
 
晶状体悬韧带松弛为一种特殊类型的晶状体悬韧带断裂,为退行性病变,多表现为虹膜震颤、晶状体震颤,在高度近视、闭角型青光眼患者中常见,对较明显的悬韧带松弛最好做RCT悬吊。
 
张晗教授认为,伴悬韧带异常的白内障手术是极具挑战的手术,手术难度与核硬度及悬韧带断裂范围有关。要求术中要保持小切口状态,同时囊袋保持完整状态。术前周密计划,术中根据情况随机应变,以确保手术安全,常为手术成功的关键。
 
互动讨论
 
陈伟蓉教授:谈谈用玻切头吸除晶状体皮质的手术技巧?
 
严宏教授:这需要熟练的玻璃体切除手术技术,术中要把切速降下来,大约2500次/秒,用脚闸控制吸引力并做相应调整,吸引力一般40mmHg。
 
陈伟蓉教授:先天性白内障后路手术切口位置?
 
严宏教授:为距离角巩膜缘1.5-2mm,不要超过2mm。
 
张晗教授:成年人玻璃体切除手术切口为:无晶体眼,角巩膜缘后3.5mm;有晶体眼,多为角巩膜缘后4mm。
 
张晗教授:先天性白内障术后视力康复的建议?
 
陈伟蓉教授:弱视治疗方法目前还是遮盖治疗。双眼全天遮盖,遮盖3天休息1天,单眼的话,遮盖视力较好眼,鼓励患儿使用较差眼注视,开始可以每天遮盖4小时,然后过渡到全天遮盖。另外就是串珠训练。
 
张晗教授:先天性白内障术后屈光补偿使用框架眼镜还是角膜接触镜?
 
陈伟蓉教授:双眼患者,使用框架眼镜,学龄前二期植入人工晶体;单眼患者,使用RGP角膜接触镜,2岁左右二期植入人工晶体。

 
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