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参天眼科学院
—聚焦不同眼科术式诊疗策略与围术期管理

其他  作者:国际眼科时讯  2020/8/7 17:09:00
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内容概要:眼科疾病种类繁杂

眼科疾病种类繁杂,其治疗策略与方法也不尽相同,或者力挽残存视力,或者锦上添花,如何选择更合适的手术方式,又该如何加强医患沟通以及围手术期的管理呢?本期参天眼科学院由中南大学湘雅二医院唐罗生教授领衔,携手中南大学湘雅二医院陈百华教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院刘磊教授、武汉大学附属爱尔眼科医院王勇教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院张明昌教授,共同探讨了眼科诊疗过程中的重重难题,为大家带来了精彩一课,对多种类型眼科手术的细节处理进行了精彩的讲解。

一例严重眼外伤的抉择与思考
 
中南大学湘雅二医院陈百华教授
 
38岁男性患者,因鞭炮火药爆炸致全身多处爆炸伤及烧伤,双眼角巩膜裂伤,眼睑部分缺损畸形,眼内结构不清,右眼无光感,左眼光感、光定位不确切,面对患者,作为眼科医生,应该如何抉择?
 
思考:患者一眼已失明,且只有38岁,相对年轻,另外除了手术,没有更好的办法。因右眼无光感,眼周有感染灶及伤口,眼睑闭合不全,上睑缺损,睑球粘连,同时,右眼重度烧伤,角膜移植等术后并发症多,预后差,可以尝试行左眼手术。但患者预后较差,存在硅油依赖,角膜排斥、内皮失代偿及眼表损伤、泪液缺乏等可能性,应加强医患沟通。
 
陈教授给出的手术方案如下:
 
1)玻切+异物取出+网脱复位+硅油填充
 
2)人工角膜下玻切+网脱复位+硅油填充+缝自体角膜
 
3)内窥镜下玻切+网脱复位+硅油填充
 
4)人工角膜下玻切+网脱复位+硅油填充+异体新鲜角膜移植
 
陈百华教授采取第4种手术方案,行一期三联手术,术后半年,左眼视力0.02,角膜尚透明。术后8月,左眼眼压14mmHg,内皮计数1575个/mm2。术后1-2年,左眼视力下降至指数/30cm。
 
术后用药基本同角膜移植术后处理。术后早期静脉抗生素及糖皮质激素3-5天,之后改用口服泼尼松1个月。上皮修复后及时加用强效激素及免疫抑制剂,持续时间比单纯角膜移植长。早期关键促进角膜上皮修复及改善眼表。因烧伤及手术损伤眼表,混合型干眼需长期补充人工泪液,选择合适的人工泪液十分重要,3%地夸磷索钠是目前唯一一种能够促进黏蛋白和水液分泌的人工泪液,与玻璃酸钠联用效果更佳。
 
从这例病例中,陈教授作出如下总结:
 
1.严重眼外伤患者,尤其独眼患者——不抛弃、不放弃。
 
2.硅油依赖眼,前部PVR及睫状体功能不良,周边虹膜前粘连——硅油进入前房-角膜内皮失代偿的主要原因。
 
3.术后青光眼,高眼压——也是影响角膜移植术后植片存活的重要因素。
 
4.及时硅油置换,处理前部PVR,前房重建可能改善预后。
 
5.此类患者的术中、术后处理、术后用药等均与常规玻切及角膜移植有差别。
 
6.地夸磷索钠能促进黏蛋白和水液的分泌,同时改善泪液质和量,全面提升患者泪膜稳定性;地夸磷索钠是人工泪液或玻璃酸钠疗效不佳时的干眼治疗新选择。
 
我看ICL手术
 
华中科技大学同济医学院附属同济医院刘磊教授
 
角膜屈光手术极大地满足了患者的要求,但缺陷也因手术方案本身而难于避免。改变角膜厚度必然会发生不可逆的角膜生物力学的变化,目前尚无完全排除圆锥角膜的检测方式,一旦发生圆锥角膜及干眼,视觉质量会明显下降,ICL手术能够保持角膜原有状态,视觉质量高于角膜屈光手术,治疗范围广且可逆,目前已成为高端优选屈光手术。
 
刘磊教授全面分析了ICL的优势:视觉质量优异、生物相容性好、晶体植入及取出方便、额外的紫外线防护、有可能减少白内障的发生。大量数据表明,植入ICL后,前囊下白内障和瞳孔阻滞发生率有效减少,且不会造成眼压显著升高,内皮细胞年丢失率低,未来ICL必将成为优质舒适、美誉度高、接受度高的成熟眼内屈光手术。
 
多焦点IOL术后不满意患者解析及处理
 
武汉大学附属爱尔眼科医院王勇教授
 
据统计,我国40岁以上人口中未矫正的“老花眼”人数约有3.71亿,目前矫正老视的主要方法为多焦点IOL植入手术,然而全世界多焦点IOL应用比例约为5%-9%,患者经济条件有限及对其认识不足为主要原因。同时,植入老视矫正IOL后很多患者也存在不满意的地方,多困于视物模糊及视觉干扰。
 
王勇教授分析其中原因并列出处理方法:
 
1.视物模糊:
 
1)屈光误差:
 
①配镜矫正;
②角膜屈光手术:矫正效果好,预测性好,但术后干眼比例增加;
③眼内屈光手术:IOL置换术、假晶体眼IOL植入术、光可调节IOL。球镜误差的处理可采用IOL置换术,散光误差的处理可采用LRI/AK手术;
 
2)对比敏感度下降—弱视训练软件、Revital Vision;
 
3)干眼—地夸磷索钠可改善白内障术后干眼症状。
 
2.
轻度眩光:新斯的明滴眼液、溴莫尼定滴眼液、毛果芸香碱滴眼液
 
重度眩光:IOL置换术
 
围术期眼表管理
 
华中科技大学同济医学院附属协和医院 张明昌教授
 
眼科手术成功与否,很大程度上依赖围手术期的管理。手术机械损伤、术中使用消毒剂、炎症、糖尿病、光热损伤、防腐剂等等均会造成眼表损害,引起或加重干眼。同时,角膜上皮细胞功能障碍(CED)亦不利于术后恢复。对于CED的治疗,可应用优质人工泪液(如地夸磷索钠、玻璃酸钠等)、自体血清、抗炎药物(低浓度激素)或治疗性角膜接触镜,严重患者还可采用羊膜手术、角膜上皮清创、前基质穿刺术等。
 
张明昌教授认为,围手术期应用抗生素需注意规范,注重结膜囊冲洗及睑缘清洁。同时,提出眼表微环境的概念,强调眼表是一个统一的整体,是依靠泪液、细胞、神经及免疫等综合因素维持平衡,一旦某一个或多个因素失衡,可能会造成眼表的一系列连锁反应,导致眼表功能失衡。角膜神经功能可维持泪膜的稳态。因此,眼表健康是维持角膜透明性的前提和基础。
 
2020专家共识重新定义了干眼的分类:水液缺乏型干眼、脂质异常型干眼、黏蛋白异常型干眼、泪液动力学异常型干眼及混合型干眼。
 
互动讨论
 
应用治疗性角膜接触镜的注意事项?
 
张明昌教授:角膜接触镜为眼表修复助力,但要注意使用规范及存在的风险。1.使用时间上,国内不超过3周,国外为1月,如果同时应用凝胶或膏剂,不要超过2周;2.注意病变有感染的情况下不可使用角膜接触镜,配戴角膜接触镜后可适当应用抗生素滴眼液;3.积极治疗原发疾病;4.如果使用过程中突然视物模糊,或者医生发现角膜接触镜上有豆渣样物质沉积,多为感染前兆,需注意。
 
如何选择多焦点人工晶体与新无级人工晶体?
 
王勇教授:一般根据患者用眼习惯、年龄、对视力的要求来平衡选择。若患者平时工作看近较多,一般以多焦点人工晶体为主;若患者对精细工作没有太大要求,同时平时要开车等,可能会选择景深延长的新无级人工晶体。
 
ICL手术禁忌?
 
刘磊教授:对于初学者来说,一般前房深度2.8mm以上,角膜内皮计数2000个/mm2以上,没有严重的眼底病变才可以做。
 
早期屈光手术10年后,是否可以再行ICL手术?
 
刘磊教授:前房深度够、矫正视力好、晶体没有进展性或严重白内障、眼底没有明显问题的患者可以再次行ICL手术。
 
在缺乏黏蛋白检测手段的医疗机构,如何诊断黏蛋白缺乏的干眼患者?
 
张明昌教授:印记细胞学可发现杯状细胞密度下降或功能缺失,虎红染色可发现角膜上皮缺失及黏蛋白缺乏的区域;严重化学烧伤、药物毒性眼表损伤、干细胞缺乏疾病及重症干眼等,疾病后期均为黏蛋白缺乏阶段;最后为治疗性诊断,其他方法效果欠佳但应用地夸磷索钠效果较好,可能为此类疾病。

 
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