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汪枫桦教授解读TREX研究:T&E VS PRN,康柏西普治疗眼底疾病哪种方案更好?

玻璃体视网膜  作者:国际眼科时讯  2020/8/15 16:14:00
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内容概要:虽然2020年疫情席卷全球

编者按:虽然2020年疫情席卷全球,对国际学术会议造成非常大的影响,但第40届世界眼科大会——WOC会议依旧冲破重重阻碍如期举办,在特殊时期为大家带来了一场精彩的国际眼科学术交流的“T台秀”。在众多议题当中,眼底领域的新进展依旧备受关注,康柏西普在眼科领域的应用进展依然是本次会议的热门话题。来自中国的知名眼底病专家汪枫桦教授有关康柏西普在湿性AMD中的不同治疗方案T&E和PRN的讲题受到了中外学者的广泛关注,《国际眼科时讯》特邀汪教授进行专访,为大家带来TREX研究中康柏西普治疗湿性AMD的T&E和PRN的最新进展,解析康柏西普在DME治疗方面的医保及赠药政策上的减负措施,并就学术争议的热点问题“抗VEGF治疗是否能够代替DR治疗的激光治疗?”进行详细剖析,以飨读者。

 
康柏西普T&E和PRN治疗湿性AMD模式的优势之辩——解读TREX研究
 
T&E方案是目前欧美国家眼科治疗湿性AMD常用的治疗方案,它通过主动防御的方式,不断延长随访时间和治疗间期,希望能达到更佳治疗效果、减轻患者负担;
 
PRN方案是目前我国最常用的治疗方案,它采用初始复合期的治疗方案,每月一次随访进行按需治疗。
 
TREX研究发现这两种治疗方案各有优劣:
 
(1)从复诊率和随访情况来看:T&E方案便于患者复诊,随访率较高,在病情稳定后访问间期可逐渐延长,理想的情况下一年只需四次随访,但接受T&E方案的患者在无明显复发证据的情况下也需治疗,这要求在治疗前期需做好充分的医患沟通。而PRN方案便于观察患者病情,但患者定期随访的经济和时间成本花费相对较高。
 
(2)从治疗效果上看:为期两年的TREX研究即将结束,我们发现T&E和PRN的治疗效果是相当的。
 
(3)从注射次数和随访次数上来看:T&E方案可逐渐减少患者的治疗时间。因为采用T&E方案有两个前提:一是患者对治疗反应比较好,可逐渐延长随访和治疗间期,多数患者经治疗后会进入稳定期;二是康柏西普是重组融合蛋白,其作用时间较长,之前注册试验中的实际作用时间长达三个月。
 
至于哪种方案更适合中国人,汪教授认为,没有绝对适合中国人的治疗模式。在TREX研究中发现:T&E组中有部分患者,在整个治疗期没能延长访问间期,其随访次数和PRN组几乎相同;或是访问期只延长过一两次,但很快又被缩短,由此说明,此类患者对药物的反应欠佳。同时,PRN组内也有部分患者,注射三针康柏西普后治疗效果非常好,整个两年随访期都不需要再治疗,这样的患者是否适用T&E?这非常值得讨论。因此,我们还需要更多的随访资料来判断中国患者到底更适合哪种方案,这需要从患者的视力、对治疗的反应,以及经济情况等方面综合考虑。如果可能的话,汪教授推荐T&E的治疗方案。
 
在今年特殊的疫情期间,T&E组的优势就显露出来了:
 
很多患者都进入了T&E治疗延长期,疫情期间完全没耽误治疗,T&E组患者最长的访问期约间隔三个月;
 
而PRN组失访的情况就比较多,很多患者因没能得到及时的治疗,疫情期间病情出现反弹。
 
因此,若患者对T&E这种主动防御治疗的反应较好,在疫情期间T&E确实是较好的方案,而且它也减少了随访次数。陆方教授团队已经把AMD患者纳入慢病管理,建立了AMD慢病管理的预约系统。汪教授认为,这种慢病预约系统确实能够帮助患者定期随诊,避免延误治疗,特别是在疫情期间是很有效的。
 
康柏西普治疗DME的疗效及经济优势
 
汪教授指出,从前期试验来看,与其他药物相比,康柏西普治疗DME的疗效旗鼓相当。究竟孰优孰劣,现在并无更多证据。在康柏西普的前期临床试验中,通过延长随访间期取得些不错的治疗效果,但对DME患者来说,除眼部管理外,还涉及到对糖尿病本身的管理,这是眼部治疗最终疗效非常重要的影响因素,需要眼科医生在治疗过程中和患者有良好的前期沟通。
 
糖尿病患者的经济负担较重,在目前治疗DME的药物中,在疗效接近的前提条件下,可能需要更好的支持政策。康柏西普赠送政策使得糖尿病患者在一年中除医保花费外几乎无额外花费。与RVO或者高度近视患者情况不同,很多DME的患者需连续注射药物。基础治疗是DME患者的第一负担,实际上在整个治疗期间,其经济负担也相对较重。在国外一般建议DME患者起始注射六针;在国内没有类似的共识。但从临床上来看,确实有很多DME患者需要更多的眼内注射,并且往往是双眼注射。因此,对于经济负担已经很重的DME患者来说,目前的康柏西普对他的经济负担确实属较轻。
 
学术争议:在DR治疗中,抗VEGF治疗是否能够代替激光治疗?
 
汪教授表示,这是个挺好的争议点,应分成不同的阶段来看待这个问题:
 
首先,“抗VEGF药物能否替代激光?”这个问题起源于美国AAO修订糖网的诊治指南的部分内容:1.以往“重度NPDR不伴黄斑水肿”不推荐抗VEGF治疗,现已修改为“可以用抗VEGF治疗”;2.“无玻璃体牵拉的初期PDR”也修改为“可以用抗VEGF治疗”。但对于增殖期伴明显玻血的患者,抗VEGF治疗显然不适用,我们还是需要通过玻切手术结合激光治疗,或药物治疗来获得更佳治疗效果。
 
其次,激光与药物的最大区别是激光的疗效很大程度上取决于治疗者和被治疗者之间的相互配合。若激光医生很有经验,同时患者又配合很好,那么就可能通过很低的代价达到使病情稳定的效果。但是,这种理想状态对激光医生和患者的配合都提出了较高的要求。实际上,中国所有的眼科机构中能达到这种理想状态的不到50%。常有其他医院的医生咨询,“都说激光是治疗糖网的一线治疗,为什么我的患者激光治疗下来效果没那么好?”,或者患者告诉我,“我被激光打瞎了”。事实上这并不是激光本身的原因,而是在激光治疗的过程中,患者的病情还在进展,由此出现疗效不理想的状况。另外,确实有因医生和患者不能很好配合,在眼底激光的过程中出现一些意外事件的情况。
 
最后,抗VEGF的治疗相对来说是一个标准操作,治疗过程简单,患者的配合度也很好,如果能够按需访视,就能达到相对标准的效果,这是药物与激光治疗不太一样的地方。
 
对于此争议,汪教授表达了个人的观点,她认为有条件的话可以考虑对部分患者采用抗VEGF治疗,但对病情进展较快又无法进行随访的患者,尽快用激光治疗。
 
如何利用指南来指导抗VEGF治疗和激光治疗的选择呢?汪教授表示,二者各有优缺点,但指南仅仅是一个指导原则,不会把每个患者的情况全面展现在我们面前。对大多数患者,他推荐采用指南的治疗方案。但是在上海和西藏,治疗是完全不同的两种情况。西藏的患者到达一个有治疗条件的单位可能需要经过很漫长的路程,再次复诊的时间不确定,在这种情况下,我们应采用疗效更持久、更确切的方法。而在上海,患者到三级医院的就诊机会很高,随访成本并不高,这导致他对日常生活的视觉质量要求很高,哪怕只是周边的视野受到缺损,他都会感觉很不舒服,在这种情况下,要慎重的考虑激光治疗对他带来视野缩小的副作用,因此,对此类患者,我们考虑在有经济承担能力的情况下采用抗VEGF治疗对病情进行干预。
 
专家简介
 
汪枫桦,主任医师、博士生导师,现任上海交通大学眼科研究所工程技术中心主任,临床研究评价中心主任,读片中心副主任。美国Allergan国际视网膜青年专家组成员,ARVO国际会员。作为主任组建上海市眼视觉与光医学工程技术研究中心(简称工程中心),开展医工交叉研发项目和临床转化研究,推动眼底病诊断技术适宜化、人工智能化;负责承担国家自然科学基金3项,省部级课题6项。近5年JAMA Ophthalmol,Retina等权威杂志发表SCI论文30篇。作为主要研究者先后获得国家科技进步奖二等奖、教育部科技进步二等奖等5项科技进步奖。入选上海市“优秀学科带头人”、上海市浦江人才、上海市高峰高原人才等4项人才计划。

 
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