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世界性难题,如何预判哪些CRVO患者会发生新生血管性青光眼?

青光眼  作者:国际眼科时讯  2020/8/27 14:57:00
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内容概要:世界性难题 如何确定哪些视网膜中央静脉阻塞(CRVO)患者会发生新生血管性青光眼(NVG)仍是目前的世界性难题。

 背景导读

 
世界性难题   如何确定哪些视网膜中央静脉阻塞(CRVO)患者会发生新生血管性青光眼(NVG)仍是目前的世界性难题。
 
CRVO的分类  根据缺血区域CRVO分为缺血性和非缺血性两种,其中较常见为非缺血性(占81%),几乎没有新生血管并发症的风险。区分缺血与非缺血性CRVO的判断标准一直是有争议的话题。在中央静脉阻塞研究(CVOS)中,将缺血性CRVO归类为在荧光素血管造影(FA)上观察到的大于或等于10个视盘直径的非灌注区域。据该标准所定义,缺血性CRVO患者中有20%会出现NVG。
 
缺血性CRVO的诊断和分类  以前有报道称眼底改变对缺血性CRVO的诊断缺乏敏感性,而FA在1/3密集性视网膜内出血的患者中作用有限。Hayreh等人研究了多种临床因素,例如相对传入性瞳孔阻滞(RAPD)、视力(VA)、视野和视网膜电图(ERG)来对缺血性CRVO进行分类。此分类最近被应用于Rubeosis Anti-VEGF(RAVE)试验中评估血管内皮生长因子阻断剂的能力。 虽然ERG和动态视野已经是常规检查, 许多医生仍缺乏评估急性CRVO的能力,因而无法预测NVG的风险。
 
这项研究的目的是分析CRVO患者的特征,确定发生NVG的风险因素,并确定哪些高危患者能从早期干预中获益从而预防NVG。
 
入组患者和研究方法
 
研究纳入Palmer Eye Institute眼科研究所/ Anne Bates Leach眼科医院2013年1月至2017年12月之间诊断为CRVO的患者。入选患者CRVO起病时间少于90天;就诊时无前段新生血管形成;就诊前未注射玻璃体内抗血管内皮生长因子(anti-VEGF)。对符合入选标准的患者进行筛查,以评估NVG发展的潜在危险因素。我们记录了就诊日期、CRVO病程长度、年龄、性别、体重指数、青光眼病史、系统史、高血压、糖尿病史和糖尿病程度以及视网膜病变情况。  
 
对于初诊和其后3次复诊,记录每次就诊时的VA、眼压(IOP)、RAPD、黄斑水肿、视网膜中央厚度(OCT)以及当天是否进行了玻璃体内抗VEGF注射。使用Kaplan-Meier生存分析和Cox比例风险模型评估了发生NVG的风险。
 
研究结果
 
646位患者的医疗记录被采集,有98名患者纳入了研究标准,平均随访时间17个月(范围0.4-66.6个月)。发生新生血管性青光眼的比率为13%。NVG的平均发生时间为421天。玻璃体内抗VEGF注射的患者平均发生时间为最后一次注射后212天。在NVG发作时,平均VA为数指视力,平均IOP为41.9+ 10.3 mm Hg。 
 
那么究竟哪些因素与NVG的发病有关呢?
 
NO!
 
患者的性别、体重指数、血压、糖尿病史、糖尿病视网膜病变程度和初诊时是否接受抗VEGF注射?
 
NO!这些因素在有无NVG的患者中并无明显差异。
 
各种类型青光眼病史或POAG的病史?
 
NO!这些因素在发生或未发生NVG的患者中没有显著差异。
 
眼压?
 
NO!患者平均眼压为17.0 +  4.1 mm Hg。未发生NVG的患者平均眼压为16.7 + 3.8 mm Hg,而发生NVG的患者IOP为18.4 + 5.4 mm Hg。高眼压患者未发现NVG风险增加。
 
黄斑水肿?
 
NO!67例(68%)患者初诊时发现有黄斑水肿,但黄斑水肿与NVG的发生没有明显关联。
 
YES!
 
高血压病史
 
YES!高血压病史与NVG的发展有相关性。
 
VA
 
YES!基线平均VA是20/170。对于非NVG组,平均初始VA是20/160,而那些发生NVG的患者平均VA为20/275。视力每降低0.5 logMAR 会使患者NVG的患病风险增加。
 
RAPD
 
YES!初发RAPD的患者发生NVG的风险显著增高。急性CRVO伴有RAPD的患者HR升高6.04,相对风险增加了2.15。
 
讨论
 
1.发病率  既往研究,缺血性CRVO患者的NVG的发生率为22%–50%,不限定分型的CRVO患者中NVG的发生率为5%–21%。本研究纳入了不同分型的CRVO,NVG在症状发作后3个月内发生率为13%。
 
2.相关的危险因素  高血压与NVG发生有相关性。本研究中50岁以下的患者均未发生NVG。某些临床表现如VA和RAPD 与NVG风险增加有关。VA 20/50或更高的患者NVG的风险较低。视力每降低0.5 logMAR ,风险增加了1.7倍。目前尚未确定黄斑水肿和NVG的相关。
 
3.抗VEGF治疗对其影响   本研究中从患者最后一次抗VEGF注射到NVG发作的平均时间为212天,远高于以往普遍认知的“百天青光眼“。这表明抗VEGF疗法可能会延缓NVG的发作,但不能预防其发生,临床医生应该注意停药7个月后NVG的高风险仍然存在。
 
建议
 
如果患者的VA降低或随访出现RAPD、转为缺血性CRVO则应考虑到患者的NVG风险增加,需要更频繁随访。但反之即便没有RAPD并不代表NVG的风险降低。视网膜检查,例如FA、ERG或视野可用于进一步分级评估NVG风险。
 
参考来源:
 
Rong AJ, Swaminathan SS, Vanner EA, Parrish RK 2nd. Predictors of Neovascular Glaucoma in Central Retinal Vein Occlusion.?Am J Ophthalmol. 2019;204:62-69. doi:10.1016/j.ajo.2019.02.038

 
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