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玻璃体视网膜手术:一种治疗小眼黑色素瘤的新方法

玻璃体视网膜  作者:国际眼科时讯  2020/9/18 14:58:00
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内容概要:黑色素瘤是成人最常见的原发性眼内恶性肿瘤

黑色素瘤是成人最常见的原发性眼内恶性肿瘤,占眼部原发性恶性肿瘤的80%,以脉络膜黑色素瘤的发生最常见,对患者的视力与生命危害极大。2019年ARDS会议上,Dr.Timothy G. Murray 进行了题为“玻璃体切除手术:独辟蹊径治疗眼黑色素瘤”的演讲,不仅重点介绍了眼黑色素瘤的临床及手术治疗进展,还介绍了一种应对小眼黑色素瘤的新策略的研究成果,新的诊疗方案包括微创玻璃体切除手术(MIVS)、术中激光消融、肿瘤活检以及分子生物学分析,还有玻璃体腔内注射糖皮质激素。

 
谈及眼黑色素瘤的治疗发展史,远在当初眼黑色素瘤的常规治疗是眼球摘除术,但由于协作性眼黑色素瘤研究(COMS)的进展,眼黑色素瘤的治疗逐渐转向近距离放射治疗。但小眼黑色素瘤的治疗仍存在争议,在此之前色素沉着性的病变都是被摘除的。Bascom Palmer眼科研究所的顶尖外科医师建议观察小黑色素瘤。Dr. Murray强调,对眼黑色素瘤的治疗与其他恶性肿瘤一样,需要根据肿瘤的大小酌情处理。小眼黑色素瘤的5年死亡率为1%,而中型和大型黑色素瘤的5年死亡率则分别高达10%和30%。
 
小眼黑色素瘤的诊断分类准确度也在逐渐提高。在COMS研究里的中型肿瘤实验中,一半的患眼被摘除,而另一半则接受斑阵近距离激光治疗;而这些入选治疗的中型眼黑色素瘤误诊率低于1%。这项研究一开始并未纳入小型肿瘤,但当把中型肿瘤的顶端高度上限下调至2.5-3mm时,诊断准确度并没有下降,说明目前的临床及影响分析可以准确诊断小眼黑色素瘤。
 
经鼻热疗法
 
经鼻热疗法(TTT)已成为除眼球摘除及激光照射治疗外的另一种潜在的治疗手段。然而相较于近距离激光治疗几乎为0的治疗失败率来说,TTT的失败率约有30%。更糟糕的是,研究人员观察到初次治疗失败后,患者因转移性疾病致死的风险增加了。Dr. Murray指出,接受术中激光消融的结果也许与TTT疗法结果不同,因为研究观察到,对于一些因并发病变(如视网膜脱离)行手术治疗的患眼,术后眼内小黑色素瘤较术前缩小。
 
玻璃体切除术中的肿瘤活检
 
遗传分析的发展使得MIVS中纳入了肿瘤活检,肿瘤的分子生物学分型是最强的单因素生存率预测指标。2级肿瘤的患者5年生存率为25%,而1a级肿瘤患者的5年生存率则为99%。另一种假设是早期干预可以逆转1级肿瘤向2级肿瘤的分子生物学演变。此外,在肿瘤学的其他领域,治疗正从放疗转向更集中的治疗,从而降低了某些治疗相关疾病的发病率。在眼黑素瘤中,治疗相关病变包括放射性黄斑病变、视神经病变和继发性新生血管性青光眼。
 
一项应对小眼黑色素瘤的新技术
 
介绍一种应对小眼黑色素瘤的MIVS手术方式。对于罹患眼黑色素瘤的患者来说,如果不做手术的话只能摘除眼球或行短距离放射治疗,那么一种能保留患眼又不需要承受辐射的手术方式应该是很有吸引力的。
 
Dr. Murray长期以来秉持的观念,即所有患有眼部黑色素瘤的眼睛都具有与肿瘤相关的牵引性改变,并且实际上它们都具有局灶性视网膜下液,这一观点在术中OCT成像中得到了证明。因此,该技术的关键要素是去除肿瘤的牵引成分。
 
在MIVS术中要确保将透明层从肿瘤上剥离下来,完成玻璃体切除,并确保移除外层覆盖的视网膜外膜和被吲哚菁绿(ICG)染色的内界膜。随后,应用汇聚激光消融肿瘤,并使用多通道入路用25号针头对肿瘤进行活检,然后向玻璃体腔内滴入的糖皮质激素以抑制炎症改变。
 
他向大家介绍了自己采用MIVS手术做过的两个病例,一个是肿瘤1a级,另一个是肿瘤2级。截至演讲时,两位患者都健在且肿瘤未发生转移。Dr. Murray 致力于推广他的研究成果,在一些会议上展示了这些病例,并将其发表在了同行评审的科学期刊上。
 
结果的可译性和可重复性对于其他专家理解并潜在地实施新治疗技术至关重要。Dr. Murray报告了这种手术技术治疗小眼黑色素瘤的结果,他已对200例患者进行了随访,随访时间约为5年。患者的起始视力为20/100+,而肿瘤的平均顶端高度为1.9mm。所有患者术后肿瘤的顶端高度均匀下降至平均1.4 mm。在黄斑内(但不包括中央凹)有小肿瘤的患者中,有98%术后视力优于20 / 50。10名患有2级肿瘤的患者都还活着。该研究队列中只有3例患者进行了非诊断性活检研究。
 
“只要出发点是为了患者的利益,就不要害怕尝试新事物。”
 
Dr.Timothy G. Murray 
 
专家简介
 
Dr.Timothy G. Murray,视网膜专家,毕业于约翰·霍普金斯大学医学院。在Bascom Palmer眼科研究所工作21年,是迈阿密米勒医学院西尔维斯特综合癌症中心眼科和放射肿瘤学名誉教授。获得美国眼科学院(AAO)、美国眼科与视觉研究协会年会(ARVO)、美国视网膜专家学会(ASRS)、国际眼肿瘤学会(ISOO)的高级荣誉奖。

 
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