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张伟教授:当斜视遇到神经眼科
——核上性复视

眼视光学  作者:国际眼科时讯  2020/11/30 17:07:00
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内容概要:因此对斜视与小儿眼科医生加强视觉传出系统障碍神经眼科知识的学习、交流和培训,具有非常现实的意义。
神经眼科疾病包括视觉传入系统障碍和视觉传出系统障碍两大类,后者因为在眼科的主要表现是斜视、复视、眼球运动障碍,常常首诊于斜视与小儿眼科。因此对斜视与小儿眼科医生加强视觉传出系统障碍神经眼科知识的学习、交流和培训,具有非常现实的意义。
 
复视分类包括生理性或病理性复视,此外,还要区分是单眼复视(原因包括未矫正的屈光不正、角膜水肿、多瞳症、IOL偏位等)还是多视症(如视网膜下新生血管膜、脑外伤、脑血管意外等),而双眼复视又包括核下性复视、核性复视:动眼神经核、滑车神经核、核间性复视、核上性复视等等。本次会议将和大家一起分享核上性复视。
 
核上性麻痹几乎都是双眼同时受累,并且大多数是对称性损害,故患者很少有复视的症状,但对于双侧病损不对称的患者会有复视的症状。产生复视的核上性病变主要有一下几类:
 
一、扭转偏斜与眼倾斜反应
 
扭转偏斜是skew deviation的字面意思的翻译,基本概念是从位觉器官(内耳球囊、椭圆囊、半规管)到核上(中脑间质核)的非对称性输入异常所导致的后天性垂直旋转偏斜,是眼倾斜反应的一部分。本眼球运动异常可来自中枢病变,也可来自周边前庭半规管病不对称性病变,后者常导致眼球震颤,非对称性的周边病变可造成扭转偏斜或眼倾斜反应。常见病因包括后颅窝(脑干、小脑)病变:梗死、出血、肿瘤、多发硬化等。临床表现包括垂直斜视(共同性多见)、共轭性旋转偏斜(高位眼内旋)、复视。需与滑车神经麻痹相鉴别。
 
眼倾斜反应的临床表现三联征:1.异常头位:与眼前庭反射支配的正常代偿运动方向相反;2.垂直斜视:skew deviation、非注视眼上斜视,坐位和卧位垂直斜视度差别较大;3.旋转偏斜:共轭性的高位眼内旋。损害部位多见于延髓、桥脑、中脑。
 
二、丘脑性内斜视
 
是一种后天性或获得性水平内斜视,多见于丘脑出血和占位性病变,故可急性发病,也可隐匿性发病,如果为肿瘤引起,内斜的角度可进行性增大,所以对于不断进展的内斜视,手术前一定到神经科排除中枢神经系统病变。
 
三、分开不足
 
是一种后天性或获得性内斜视,看远复视明显,看近复视症状消失,大部分患者为良性的病变,不伴有其他神经系统症状,如果患者伴有突发头痛、视盘水肿,需排除中脑占位性病变、颅颈交界区病损、脊髓小脑共济失调、颅压异常等。
 
此病需与双侧展神经麻痹鉴别,前者外转10°和20°时水平扫视速度和幅度降低均不明显,后者外转10°时不明显,但20°时明显降低。前者手术矫正效果理想。
 
四、集合不足
 
是一种后天性或获得性外斜视,50岁以上中老年患者多见,看近视复视明显,看远是复视消失。许多神经系统疾病与集合不足有关,如锥体外系疾病、帕金森病、顶盖前区部位病变、背侧中脑综合征、闭合性颅脑损伤。当不伴有神经系统症状时,可不做神经系统的进一步检查。
 
总之,斜视与小儿眼科眼科医生对于以斜视、复视、眼球运动障碍为首诊原因的患者,不能仅仅从眼外肌疾病的角度惯性思维,要仔细全面检查患者,排除可能存在的视觉传出系统障碍的神经眼科隐患,给予患者准确、及时的诊疗指导和干预。

 
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