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屈光手术的未来:老视治疗,我们可以不用眼镜吗?

白内障  作者:国际眼科时讯  2021/4/3 15:54:00
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内容概要:屈光异常仍然是视力障碍的主要原因。

 编者按:屈光异常仍然是视力障碍的主要原因。随着世界人口的老龄化,老视成为主要的屈光异常。在发达国家的许多地区,普通人可能人生的一半时间都伴随着老花眼。随着数码电子产品使用的增加,人们对眼调节力的依赖性也越来越高,并且老视症状最早可在30多岁的年龄段出现。由于屈光异常会影响到世界上大多数人的生活,因此矫正屈光异常的方法引起人们的浓厚兴趣并不足为奇。在过去30年中,我们看到各种手术方法的井喷式发展,这些手术方法在技术、风险和收益方面都有细微差别。

 
过去三十年,屈光手术矫正老视的进展
 
Ang等人近期于EYE杂志发表的一篇文章,概述了屈光手术在过去三十年中的进展,并预测了2020年以后的发展。文章涵盖了各种屈光手术,展示了手术的发展方式变迁以及如何矫正球镜和柱镜视力。屈光性激光手术可以使角膜塑形,以减少高阶像差,改善眩光和夜视。Ang等还描述了PRK角膜表面消融方法,以及LASIK中从微型角膜刀过渡到飞秒激光辅助角膜瓣形成等技术方面的进步。此外,他们还概述了微创激光眼科治疗SMILE技术的最新进展。作者强调了以前的评估研究表明,患者对激光手术的结果感到满意,但是其中大多数是通过LASIK来矫正近视。
 
在老视治疗领域,屈光手术还没有那么令人信服。全球老视患者数量超过21亿,老视成为全球重要的健康问题之一,也意味着老视手术的需求很大。如前所述,随着老视人口的增加,可以预计人们将在这种屈光状态下生活40年以上! 
 
当前,老视矫正的传统方法是使用单焦点、双焦点和渐进式眼镜片。多焦点隐形眼镜还可以进行老视矫正。有趣的是,眼镜镜片技术也在不断发展。眼镜镜片技术具有通过不定期更新镜片度数来矫正进行性老视的优势和灵活性。在过去十年,我们看到了镜片制造商开发的眼镜技术得到了广泛的使用,例如使用“电子屏幕自由”渐进镜片。这些镜片可进行量身定制,用于老视矫正,提供“伪动态调节”,可以在更宽的光学区域内视物。制造商通常认为这是“现代老视”的理想选择,因为患者只需要一副眼镜,就可以在各种观看距离自如切换(例如从计算机屏幕移动到手机,反之亦然)。由于商业敏感性,很难找到可以证明制造商主张的同行评审研究,但这些镜片似乎很受欢迎。
 
老视矫正屈光技术的未来挑战是,是否有一种技术能够真正地模仿调节过程的动态特征?目前已有几种手术策略,大多数是折衷方案,例如通过使用适当的人工晶状体植入物进行屈光性晶状体置换来产生单眼视力,或者通过激光屈光性手术来实现双眼屈光度的差异。单眼视的替代方案包括使用特殊的人工晶状体或使用角膜镶嵌物同时进行远距离和近距离视物。纠正老视症状的其他方法包括通过使用适当的人工晶状体或角膜镶嵌物来扩大景深。或者使用调节性人工晶体、多焦点和连续视程人工晶体,但每种人工晶体都有其局限性。还有其他方法可以提供“真正”的调节力恢复,但尚未得到证实,例如激光软化透明晶状体或使用“可调节”人工晶状体。
 
角膜镶嵌技术:老视矫正的未来蓝图
 
Ang的综述涵盖了多种治疗老视的手术方法,重点是角膜镶嵌技术。角膜镜片术是第一种角膜镶嵌技术,最早在1964年被描述为用于远视和老视的治疗,它构成了镶嵌手术的基础。从那时起,多年来嵌体技术有了重大的改进和进步,克服了以前在保持透明性、角膜营养和氧气扩散方面的问题。角膜溶解和镜片脱出的并发症也更少。
 
通常角膜嵌体有三种类型:首先通过重塑前表面曲率而形成多焦点角膜,其次是具有双焦点光学元件的多焦点,最后是镶嵌通过创建基于针孔的小光圈来提高焦深。有多种型号可供选择(Flexivue Microlens,Icolens,Raindrop和Kamra Vision),尽管角膜镶嵌物没有达到与激光屈光手术在矫正近视方面的效果和普及度。小孔径嵌体(Kamra)似乎可以提供非常好的近距离和中距离视觉效果,而不会损害远距视觉、对比敏感度和立体视效果,尤其是在正视眼和远视眼中。
 
角膜嵌体角膜嵌体的另一个优点是不需要移除组织就能产生叠加效应,而且是可逆的。他们还保留了接受者进行其他手术屈光手术的能力。与眼内手术相比,它们具有更高的安全性。采用更现代的嵌体设计,基质细胞的变化或炎症更少,并且它们不会引起视野暗点或视网膜相关问题。在手术方面,为了避免图像质量下降,手术中心定位显得至关重要。术后不满意的主要原因是眩光和光晕、干眼和夜视问题,但这些问题通常是轻度到中度的。
 
使用镶嵌技术的另一种方法是用于巩膜扩张手术。已经提出了巩膜扩张作为通过增加晶状体赤道和睫状体之间的距离来恢复动态调节的方法,不过是否确实如此仍存在争议,虽然之前手术显示调节幅度有所改善。目前,VisAbility Micro-Insert巩膜植入物(Refocus Group,达拉斯,德克萨斯州,美国)具有CE标志,并且正在接受临床试验。但是存在前段缺血、植入物脱出到结膜下间隙和感染的并发症风险。
 
SMILE眼科手术为新的“生物镶嵌物”创造了机会。遵循SMILE程序提取的角膜透镜可用作“同种异体移植”角膜内嵌体,以纠正其他患者的屈光异常。从理论上讲,使用人体组织的更高的生物相容性有可能降低与角膜内嵌体相关的风险和并发症。但是移植的透镜和宿主角膜基质的术后重塑仍存在问题,进而导致屈光异常的矫正不足。此外,存在同种异体移植排斥和从移植物到宿主的潜在病毒传播的风险。有人认为,可以使用由眼库采购/加工的脱细胞的角膜透镜材料来克服这些问题。需要开发一种综合的临床管理途径,与眼/组织库中使用的相同的严格控制措施。
 
老视矫正的未来:追求极致,无限接近自然眼“动态”生理调节
 
回到讨论中,这些治疗方法能解决老花眼吗?通过增加患者的景深,用于治疗老花眼的角膜内嵌体显示出一定程度的矫正效果。但同时还有其他手术选择,例如激光或白内障手术形成单眼视。最近尝试重塑角膜以形成多焦点角膜和/或联合角膜激光以实现更大的焦深,但尚未获得普及,也不足以达到完全脱镜。这些可能适合那些寻求脱镜的人,但是还没有接近老视的“动态”生理调节,其结果表明它们距离改善近视力还有一定距离。是否有一种疗法可以恢复自然的调节功能并保持双眼视近?是否有一种外科手术方法可以克服与年龄相关的渐进性调节幅度下降以及定期增加近屈光矫正的需要?
 
总而言之,目前我们有很多方法可以解决老视问题。在考虑手术干预时,要考虑到患者是健康眼并具有通过非手术手段获得清晰视力的能力。这些患者希望手术能改善他们的视觉质量,并对此有着较高的期望。我们一定不要忘记,非手术光学技术在眼镜镜片设计和隐形眼镜方面也在不断发展,它们提供了定期随着屈光度变化而变化等方面的灵活性。因此,消除老视没有简单的解决方案,让我们一起期待本世纪将会有哪些进展。
 
参考文献:
 
https://www.nature.com/articles/s41433-020-01172-8

 
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