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他山之石丨应对并存的白内障和糖尿病性黄斑水肿:一种日益普遍的难题现在已经解决了吗?

白内障  作者:国际眼科时讯  2021/4/6 14:04:00
国际眼科时讯版权所有,谢绝任何形式转载,侵犯版权者必予法律追究。
内容概要:白内障合并糖尿病性黄斑水肿

 白内障合并糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular oedema,DMO)是一种常见且处理起来比较困难的临床问题,影响到将近四分之一的白内障手术患者。糖尿病本身导致白内障的早期发展,使问题更加复杂化。此外,糖尿病的患病率预计将从2019年的4.63亿增加到2045年的7亿,使白内障和DMO将继续成为全球常见的临床场景。

 
可预见的未来
 
历史上,并发DMO的白内障手术的视力预后较差。一些研究报告,高达50%的眼睛在手术后视力(visual acuity,VA)为6/30或更差。其根本原因是白内障手术期间产生的血管生成和抗血管生成生长因子的平衡失调,加剧了糖尿病视网膜病变的血-视网膜屏障受损。一项大型真实世界研究表明,“需要DMO的治疗”的患者数量在术后3至6个月达到高峰,黄斑激光或玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)药物的使用增加证明了这一点,这表明DMO在白内障术后会趋于恶化。
 
临床试验研究结果
 
尽管DMO的治疗已经取得了进展,但围手术期最有效的治疗方案仍有待确定。在手术时或手术前几周使用玻璃体腔内抗VEGF药物的报告通常表明,这是一种稳定或改善中心凹下厚度(central subfoveal thickness,CST)和VA的有效治疗方法。同样,玻璃体腔内注射糖皮质激素在这种临床情况下也被证明是有效的。到目前为止,只有一项研究报告直接比较了白内障手术时玻璃体腔内抗VEGF药物与玻璃体腔内糖皮质激素的疗效。在这项研究中,接受玻璃体腔内糖皮质激素的患者的视力有改善的趋势,并且在接受白内障手术时,黄斑厚度也有统计学意义的差异,使用糖皮质激素至术后6个月时有显著统计学差异。此外,注射糖皮质激素组所需的玻璃体腔内注射次数明显减少,这对于资源紧张的诊所来说尤为重要。
 
临床试验通常是人为设计的,有严格的纳入/排除标准和严格的随访,常常会使结果难以直接应用于面前实际的患者。真实世界的数据可以通过提供更真实的结果,来帮助弥补这个差距;然而,目前比较缺乏关于白内障手术与DMO共存结果的真实世界数据。Bhandar等人的研究旨在通过分析真实世界中白内障手术患者的数据来阐明这一问题。这些患者在进行DMO玻璃体腔内治疗的同时还患有视网膜盲,该研究项目是一个基于网络的协作软件收集工具,用于从澳大利亚、新西兰、瑞士和英国的中心收集常规临床实践的数据。研究纳入包括2007年~2018年所有接受白内障手术的DMO患者,记录手术前后至少6个月的数据。与接受DMO治疗的有晶状体眼对照组进行配对,每组147只眼。两组中绝大多数(>90%)接受抗VEGF治疗,手术组术后无明显改变(术前92%接受抗VEGF治疗,术后91%接受抗VEGF治疗)。正如预期,白内障手术组在手术前VA下降,术后6个月VA平均增加10.6个字母,具有统计学意义。更重要的是,6个月时的VA与对照组非常相似(68.8 vs 69.2,P=0.8),表明围手术期通过玻璃体内注射可以充分管理好DMO。有趣的是,白内障手术组术前CST平均值较厚(341μm vs 316μm),术后CST平均值增加(360μm vs 315μm)。白内障手术后6个月CST的轻度增加并不意外,这与之前大量的真实世界数据研究和主要使用抗VEGF的临床试验结果是一致的。就玻璃体内注射而言,白内障手术组在术前和术后的注射次数都有所增加(2.4 vs 1.6 P=0.01)(2.1 vs 1.5 P<0.001),说明临床医生在手术前后都在尝试着优化DMO。研究发现,与视力结果相关的唯一因素是玻璃体内注射的时间,在手术时或手术前4周内接受注射的患者更有可能获得VA提高,这与以前的研究结果是一致的。尽管本研究中绝大多数患者接受了抗VEGF治疗,但白内障手术组糖皮质激素的使用率略高(8% vs 3%),这可能反映了使用糖皮质激素会导致白内障形成率增加,或者在这种情况下,由于糖皮质激素对DMO的影响更持久,因此才有意识地改用糖皮质激素。然而,Bhandari等人的研究证实,在非试验环境下,在围手术期相对频繁地注射抗VEGF药物可以有效地治疗DMO。
 
像这样的大型临床观察性研究有一些关键的注意事项,涉及到不同的治疗指征、不同的决策和不同的人群。在这种异质性研究中,不同人群和不同治疗模式仍然能够显示出对白内障手术后VA和CMT稳定性的显著改善作用。
 
随着COVID-19大流行席卷全球,眼科诊所正在大幅减少对紧急和视力威胁性患者的服务,以限制疾病的传播。白内障手术组中糖皮质激素的使用率略高,并可能显示糖皮质激素在注射频率较低的情况下更有效。这一点可以指导眼科医生如何最好地减少诊疗压力,同时提供充分的眼科护理服务。
 
结论
 
这些结果可能不会改变我们临床上对患者的治疗方式,但它表明在常规的临床实践中,当患者同时接受DMO治疗及白内障手术时,他们的视力不会再持续性的变差。相反,如果能够给予适当的围手术期辅助治疗,这些患者的视力甚至有望得到显著的改善。
 
参考文献:
 
Dealing with co-existent cataract and diabetic macular edema: An increasingly common conundrum now solved?
 

 
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