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薪火相传,继往开来:何守志教授谈白内障手术的“前世今生”

白内障  作者:国际眼科时讯  2021/7/25 15:45:00
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内容概要:在2021CSCRS大会上,解放军总医院何守志教授就白内障手术的发展历史进行了精彩演讲,并播放了珍贵的历史性手术录像。让我们跟随何教授的步伐,一起进入历史长河,见证经典时刻。

 编者按:近代白内障手术发展经历了大切口囊外摘除手术、囊内摘除手术等阶段,直到上个世纪70年代,以超声乳化白内障吸除术为代表的小切口白内障手术蓬勃发展,逐渐形成了现代以屈光性白内障手术为特点的新阶段。鲜有人知道最早期的近代白内障手术如何进行的?白内障手术发展历史中有哪些值得铭记的事件?在2021CSCRS大会上,解放军总医院何守志教授就白内障手术的发展历史进行了精彩演讲,并播放了珍贵的历史性手术录像。让我们跟随何教授的步伐,一起进入历史长河,见证经典时刻。

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囊外白内障摘除术,拉开了近代白内障手术的发展序幕
 
经历了几代人的不懈努力,白内障手术发展到今天,已日趋完美。何教授感慨表示,应回忆并感谢先辈们为白内障手术发展做出的贡献。
 
有文字记载的第一例近代白内障手术是1745年,到20世纪初已形成基本手术模式。何教授向大家展示的1917年由西班牙眼科医生巴拉奎(Ignacio Barraquer),在其父亲指导之下完成的一例白内障囊外摘除术手术录像,具有划时代意义。手术录像生动反映了那个时代白内障手术特点:以线状刀水平贯通角巩膜缘,用拉锯样的动作完成180度角巩膜缘切口,然后截囊,再借助冷冻器将混浊的晶状体核摘除。当时没有很好的麻醉条件,也没有开睑器、角膜切开刀、高级缝线等器械和材料。无论手术器械、手术步骤、手术条件等,都与如今的白内障手术不可同日而语。但在如此简陋的条件下,巴拉奎医生成功的完成并记录了这例白内障手术实况,具有重要的价值,也是目前唯一能收集到的近代白内障手术录像。巴拉奎家族是著名的眼科世家,在眼科发展史上有重大贡献。
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巴拉奎(Ignacio Barraquer)白内障囊外摘除术手术录像截屏

IOL植入手术,现代白内障手术的先驱
 
第二次世界大战后,英国医生Ridley在治疗飞行员眼战伤时发现,因外伤致眼内存留了有机玻璃,时间可长达3-5年。由此受到启发,有机玻璃既然能在眼内存留四至五年,为什么不可以眼内植入人工晶状体(IOL)呢?1949年11月29日,Ridley医生完成了世界上第一例IOL植入术,并留存了相关手术录像。手术将患者白内障摘除,而后植入一枚由有机玻璃制作的透镜。1951年,在牛津眼科学术大会上首次报告,引起广泛关注。我们需要铭记Ridley医生,他曾获得英国女王的爵士授勋,是一个著名的在白内障手术发展史上不能忘却的里程碑似的人物。
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Ridley医生完成的世界上第一例IOL植入术录像截屏

囊内白内障摘除手术,经典白内障手术之一
 
上世纪六十年代,出现了经典的手术方法——囊内白内障摘除手术。囊内白内障摘除手术包括半环周大切口、α-糜蛋白酶断悬韧带、冷冻摘除混浊的完整晶状体等。该手术的特点是大切口,利用冷冻头冻结晶状体直接将其“拉出”,避免了囊外白内障摘除手术中上压下推引起的压力过高,后者常常会发生玻璃体脱出并发症。囊内白内障摘除手术在当时是治疗白内障的主导手术,临床上曾占据“统治”地位十年左右,也是具有纪念意义的手术方式。
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囊内白内障冷冻摘除手术录像截屏

现代囊外白内障摘除术,白内障手术的里程碑
 
现代囊外白内障摘除术(ECCE),它具有很多特殊意义。该手术分为6步:第一步预制板层大切口;第二步穿刺截囊;第三步游离晶体核,然后做预制缝线,挤压娩核;第四步在半密闭状态下进行前房残留皮质的冲洗;第五步硬性IOL植入;第六步补充缝线。该手术相对于传统的开放式手术有很大的进步,虽然现在已经被超声乳化手术取代,但它是现代白内障摘除术中最能体现手术技术和技巧的手术方式。如果年轻医生有经过现代囊外白内障摘除手术的训练和积累,再过渡到超声乳化手术,学习曲线会更简单。白内障囊外摘除术是上世纪八十年代到九十年代,临床使用了很长时间的里程碑式的手术方法。但是这种手术依然存在与大切口相关的并发症,因此促使医生萌生了能否做小切口白内障手术的想法。
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现代囊外白内障摘除术(ECCE)手术录像截屏

超声乳化术,现代白内障手术的新纪元 
 
Kelman医生是现代白内障手术最重要的值得纪念的里程碑式的人物之一,开启了白内障手术的新纪元。他研发的超声乳化术从上世纪六十年代开始,经过十几年的研发、创新、改进,终于在1967年首次应用于临床。第一例超声乳化手术的患者是一名绝对期青光眼患者,手术共耗时七十四分钟,患者术后反应严重:发生角膜内皮水肿、葡萄膜炎、青光眼。由于患者本身处于绝对期青光眼,且充分的知情同意,伦理没有问题。正是由于Kelman医生的创新和以后不断改进,使得超声乳化术逐渐完善和成熟,现已广泛应用。Kelman医生研制的超声乳化器械和基本手术方法,开创了现代白内障手术的先河,值得永远铭记。
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世界第一例前房超声乳化手术录像截屏
 
超声乳化的重要几个步骤:
 
超声乳化手术:切口、撕囊、水分离和水分层录像
 
一、切口,以制式刀在角膜缘内、角膜缘或者是角膜缘后做倾斜切口;
 
二、连续环形撕囊CCC,这是白内障手术的一个重大创新,通过特殊的手术器械和手术技巧结合,连续撕开一定直径的前囊。首次报告该项新技术的是加拿大的Gimbel医生,也是超声乳化手术发展史上值得纪念的医生之一;
 
三、水分离和水分层,用水的冲刷力把晶体表层的皮质、晶体和核的皮质之间进行分离。
 
四、核处理技术,是超声乳化手术的核心技术。众多优秀医生在这方面花费了大量心血,创新了一大批至今仍被广被使用的经典手术技巧和技术。
 
代表性的人物有:
1986年,Dr. Gimbel:Divide and Conquer(分而治之)
1990年,Dr. Shepherd:In situ fracture (原位碎核技术) 
1991年,Dr. Fine:Chip and flip(切削翻转法) 
1993年,Dr. Nagahara: Phaco Chop(乳化劈核) 
1993年,Nagahara: Stop and Chop(拦截劈裂法) 
1993年,Fine,Maloney,Dillman共同:Crack and flip(劈裂翻转法) 
1994年,Dr. Koch:Stop and Chop(拦截劈核技术);Groden:Mini Chop(迷你劈裂技术);日本学者Ashahoshi:Prechop(预劈核技术)等。
 
五、密闭条件下清除皮质。
 
六、植入IOL。
 
七、切口闭合。
 
超声的劈核技术的发展:
 
手术过程中,乳化劈核(PHACO CHOP)是指超声乳化针头和劈核钩协同动作,将一个很硬的核在原位劈开,这在过去是完全不可能实现的。超声乳化针头需要将晶体核抵住,和劈核钩对劈,通过这一动作将晶体核劈成两半、四半、八半甚至更多的碎块,然后再逐一将这些碎块进行超声乳化。这个方法在当时引起极大轰动,过去想都不敢想的事情,在一个小切口的状态下完成了,术者可以随心所欲的将晶体核破碎成所需要大小。这个是一个非常有意义的创新。
 
拦截劈核(STOP AND CHOKE)是将晶体表层的皮质去掉后,通过超声乳化针头从一侧刻一个深沟,做一个抵止点,劈核钩从对侧加力,借助机械力量劈开晶体核。手术动作非常精巧,让人直呼过瘾,在眼部这么小的范围内,做出如此多且复杂的动作,是难能可贵的。
 
但现代白内障超声乳化的技术已远远超过这些技术,可以一气呵成,不再单独分解每个动作,整个过程大约一分钟。此外,还有软核折叠翻转吸出法和预劈核等。总之,超声乳化技术的发展是无数临床专家和基础研究专家共同协同完成的。
 
超声乳化手术:劈核录像

IOL的不断创新,助力现代白内障手术发展
 
硬性IOL由于需要通过大切口植入,阻碍小切口手术的发展,现在已经很少在临床应用。早期软性可折叠IOL植入,是将IOL通过折叠镊手动折叠后植入,因为操作复杂容易损伤,现在也很少在临床上应用,而通过推注器植入IOL技术应运而生。推注器植入IOL,是将IOL放入推注器内固定舱,再通过推注杆在固定轨道内,将IOL按照设定路径进入到前房和囊袋内。这是IOL植入手术技术的一个重大的改进,现为止已成为植入IOL的主流技术。同时,各种功能扩展型IOL不断面世,非球面IOL、新型矫正老视的双焦点、三焦点IOL,以及矫正散光的IOL等,为白内障手术发展注入无限活力。
 
超声乳化手术:IOL植入术录像

飞秒激光辅助白内障手术,白内障手术的巨大飞跃
 
科技进步促进了医疗技术的快速发展,也带来了白内障手术技术的飞跃,如飞秒激光辅助白内障手术,是白内障手术的重大突破之一。飞秒激光辅助白内障手术可完成激光撕囊、预劈核、角膜切口以及角膜散光的矫正等。虽然临床还没有广泛使用,也还没有完全取代白内障超乳手术,但它将白内障患者的术后视觉质量提高到一个新的台阶。飞秒激光辅助白内障手术有望进一步取代或超越超声乳化手术,期待着白内障手术在新的时代有更好的发展,更好的造福白内障患者。
 
白内障手术发展到今天,极大地提高了手术的安全性和精准性,也给患者带来了更好的术后视觉质量。这离不开技术科技的进步,更离不开眼科先驱们的奋斗和努力。继往开来铸百年辉煌,承先启后谱世纪新篇。借此机会,希望让更多的眼科同道了解并继承前辈们不断创新的科研精神、服务患者的初心,为进一步推动白内障手术和眼科事业的发展添砖加瓦。
 

 
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