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披沙拣金,探骊得珠
——吴欣怡教授述免疫性血管炎相关眼部病变

角巩膜疾病  作者:国际眼科时讯  2021/8/31 11:23:00
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内容概要:山东大学齐鲁医院吴教授对于常见的免疫性血管炎眼部病变进行了详细阐述,以期与眼科同道们共勉。

编者按:免疫性血管炎发病原因不明确,是一组由自身免疫系统参与、以非感染性炎症和坏死性血管炎为基本病理改变的结缔组织疾病。临床上常表现为乏力、关节炎、多系统侵犯和多脏器功能衰竭。免疫性血管炎根据受累血管可分为大血管炎、中血管炎、小血管炎、变应性血管炎(超敏-皮肤)等类型,眼部受累部位与血管炎类型有关:大血管炎常导致视网膜血管病变;小血管炎常导致眼前节病变,其中周边角膜炎(PUK)和坏死性巩膜炎最常见;中血管炎导致的眼部症状多样。免疫性血管炎病因复杂多样,可能与遗传因素(如基因变异、基因突变、某些基因位点的多态性等)、自身免疫反应、环境因素、病原微生物感染等有关,其诊断和治疗也存在诸多难点。故此,山东大学齐鲁医院吴教授对于常见的免疫性血管炎眼部病变进行了详细阐述,以期与眼科同道们共勉。

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分星擘两,叙免疫性血管炎的分类与特点

免疫性血管炎之一——小血管炎
 
根据血管壁上免疫复合物沉积的多寡,可将小血管炎分为抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎(AAV)和免疫复合物性小血管炎,其中AAV根据组织病理学特点,又可细分为肉芽肿性多血管炎(GPA)、显微镜下多血管炎(MPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)。小血管炎多见于周边角膜炎(PUK)、坏死性巩膜炎、干燥性角结膜炎等疾病,常累及眼前节。吴教授对小血管炎相关眼科疾病的不同特点做了详细介绍:
 
1.干燥性角结膜炎:其特点是淋巴细胞、免疫复合物浸润泪腺组织,上皮细胞增生、破坏、退化、萎缩,纤维组织取代正常泪腺组织,分泌功能减退,泪液分泌减少;结膜杯状细胞破坏,黏蛋白与泪液分泌减少,泪膜稳定性下降,泪液渗透压升高。临床表现为眼干、眼红、异物感、丝状角膜炎、角膜溃疡。裂隙灯检查可见泪膜分布异常、角膜上皮点状浸润、缺损,晚期出现溃疡性角膜炎、角膜变薄、瘢痕及睑球粘连。此外患者泪液分泌减少;BUT缩短。
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2.PUK:PUK为角膜炎的一种严重表现,常见于GPA,是血管炎的严重并发症,会导致角膜穿孔和视力丧失。PUK的发生发展由三方面因素共同决定,一是角膜周边免疫复合物的沉积,补体系统激活导致角膜缘微血管炎;二是角膜缘炎性细胞分泌胶原酶可引起角膜融解;三是角膜特异MMP-1与TIP-1失衡可引发角膜溃疡。PUK患者常出现眼红、眼痛、畏光、流泪、异物感等眼部刺激症状,且伴有视力下降。多数PUK始发于上方角膜缘,沿角膜缘灰白色条带状浸润,并沿角膜缘环形进展。眼部检查可见角膜上皮脱落,角膜溶解沿角膜缘和向中央方向进展,形成无菌性角膜溃疡,病变区变薄穿孔。
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3.浅层巩膜炎:浅层巩膜炎患者常见症状为眼红、流泪、轻度眼痛、视力下降,严重眼痛较为少见。眼部检查可见局限于巩膜表层的血管充血,局部有压痛。局部点用10%去甲肾上腺素后,表层血管充血消失,该病具有自限性。
 
4.前部巩膜炎:其特点是巩膜血管充血迂曲,自然光下呈紫红色,贴附于巩膜表面,不能被棉签移动。多术患者单侧发病,常见眼红、剧烈眼痛(常于夜间痛醒,有时眼痛可放射至同侧面部及下颌)、畏光、视物模糊等症状,伴有视力下降。眼部检查可见弥漫性巩膜血管扩张伴结膜水肿充血,伴或不伴局部结膜下红色或红褐色结节形成。该病需要与虹膜炎鉴别诊断,给予患者10%去甲肾上腺素滴眼后,若血管充血消失者则诊断为浅层巩膜炎,若血管充血仍存在则为巩膜炎。
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5.坏死性巩膜炎:主要发生前部巩膜,免疫复合物沉积引起巩膜血管丛炎症、闭塞,导致邻近区域巩膜坏死,暴露深层葡萄膜组织。
 
6.后部巩膜炎:赤道后方巩膜是一种肉芽肿性炎,临床上较为少见。患者有程度不同的眼痛、视力下降、屈光改变,也可表现为头痛。患者一般视力情况尚好,但合并脉络膜炎、玻璃体混浊、球后视神经炎及渗出性视网膜脱离时,视力减退。眼科检查发现,眼球可轻度突出,眼外肌受累可致眼球运动受限,甚至出现复视;B超、CT扫描或MRI显示后部巩膜增厚。
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免疫性血管炎之二——大血管炎
 
大血管炎包括大动脉炎和巨细胞动脉炎,以视网膜病变(视网膜缺血性疾病多见)及脉络膜病变为主,其中视网膜病变包括微血管病变、视网膜血管阻塞和视网膜坏死。吴教授重点讲述了这三个常见的视网膜病变:
 
1.视网膜血管阻塞。与中枢神经系统血管炎相关,累及视网膜各级血管,如视网膜中央动脉、睫状视网膜动脉、小血管终末支等,最终导致缺血表现。大血管阻塞会引起广泛视网膜毛细血管无灌注、视网膜分支动脉多发阻塞、新生血管、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼等并发症。
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2.视网膜坏死。较为少见,一般发生在疾病的免疫抑制阶段,与HSV、VZV、CMV等病毒感染有关。其典型表现为视网膜坏死灶,以动脉炎症为主的视网膜血管炎,中度以上的玻璃体混浊和后期发生视网膜脱离。周边视网膜的黄白色病灶呈环形向后极部进展,部分融合成片,坏死灶旁可见视网膜出血、动脉白鞘。
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3.脉络膜病变。36%为渗出性视网膜脱离、32%为视网膜色素上皮脱离、21%为视网膜色素上皮病变。若有脉络膜缺血,则可能导致网膜下色素沉着斑片和新生血管。若发生脉络膜渗漏,可引起晶体虹膜隔前移、房角变窄,甚至诱发继发性闭角型青光眼。

免疫性血管炎之三——中血管炎
 
中血管炎常见于结节性多动脉炎(PAN)和川崎病。PAN与小血管炎在临床和病理上都较难区分,ANCA是两者的主要鉴别点。
 
川崎病只发生于婴幼儿,可见中层平滑肌炎性水肿、变形、坏死,血管壁肌肉、弹力纤维断裂,导致冠状动脉扩张,甚至发展为冠状动脉瘤。而冠状动脉管壁纤维化,内膜增生,可引起冠脉局限狭窄、阻塞。中血管炎眼部症状多样,如PUK、巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管炎、视网膜中央动脉阻塞(CRVO)、眶内炎性假瘤等,其中视网膜病变最为常见。
 
提纲挈领,论免疫性血管炎的药物治疗
 
吴教授阐明了免疫性血管炎常用的三种药物治疗方法:1.糖皮质激素,全身应用或局部应用均可,亦可眼内植入。2.免疫抑制剂。3.生物制剂,如TNFi、针对IL23/IL17轴等药物。目前正在研发一种新的生物制剂,是一种针对IL-12和IL-23的p-40共同亚基的单克隆抗体,能阻断这些细胞因子对T细胞和抗原呈递细胞的作用。
 
吴教授总结到,免疫性血管炎相关眼病错综复杂,以自身免疫参与为特点,累及全身多个系统和组织,眼部病变表现多样,眼表、前节、后节、视神经、眼附属结构均可受累。其眼部病变严重影响视力,提示系统性病变活动。免疫性血管炎的诊断治疗应加强学科间协作与合作,有助于眼科医师做出精确诊断和精准治疗。
 
专家简介
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吴欣怡
山东大学二级教授,博导,山东大学荣聘教授
山东省医药卫生领军人才和杰出学科带头人
山东省卫生厅、山东大学知名专家
中华医学会眼科分会委员兼免疫学组组长
中国医师协会眼科医师分会委员,山东省医学会眼科学分会副主任委员
《中华眼科杂志》、《中华实验眼科杂志》、《眼科新进展》《国际眼科纵览》等杂志编委
国家自然科学基金委员会、科技部、教育部家及山东省科技厅评审专家
多次获得教育部、山东省科技厅科技进步二等奖,在感染性角膜病临床和基础研究;组织工程角膜、干细胞研究等方面开展了大量的工作
先后多次获得国家自然科学基金面上项目的资助。主编著作2部,发表文章220余篇
 

 


 
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