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全青光眼病程管理,全生命周期照护
——赵家良教授谈青光眼连续体概念与青光眼防治

青光眼  作者:国际眼科时讯  2021/8/31 17:04:00
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内容概要:《国际眼科时讯》特邀赵教授分享其在青光眼防治方面的心得和对青光眼连续体概念的思考,助力青光眼防控工作,守护更多患者光明。

 编者按:青光眼是全球首位不可逆致盲性眼病,被称为“沉默的视力杀手”,青光眼不仅是一种常见眼病,而且会损伤患者视功能,严重时可导致患者失明,给患者、家庭和社会带来沉重负担。我国青光眼防控工作开展已久,取得了瞩目的成果:国民青光眼防控意识极大增强,诊疗水平进一步提高。但由于我国青光眼患者体量巨大,防控与诊疗过程中仍存在许多难点与问题。北京协和医院赵家良教授,其在青光眼诊疗方面有着丰富的临床经验,多年来一直奋斗于青光眼防控工作一线,《国际眼科时讯》特邀赵教授分享其在青光眼防治方面的心得和对青光眼连续体概念的思考,助力青光眼防控工作,守护更多患者光明。

 
青光眼可防可控,更要严防严控
 
通过长期的科普和宣教工作,人们对青光眼危害性有了充分的认识,甚至到了“谈青光眼色变”的程度。青光眼是严重的致盲性眼病,但并不是所有的青光眼患者都会失明,多数青光眼患者经过有效治疗和管理,可以保存视功能,维持正常生活。因此,在青光眼防治的科普和宣教过程中,我们不仅要强调青光眼“可致盲”,更要强调青光眼是“可防”、“可控”、“可治”,增强青光眼患者的治疗信心,避免产生心理恐惧。凭借多年的青光眼诊治经验,赵教授总结了青光眼患者致盲的主要三个原因:
 
第一,没有做到早期诊断,确诊晚。很多青光眼患者,尤其是慢性青光眼患者,等到出现眼睛疼痛或明显视力下降,才到医院就诊,导致部分青光眼患者发现患病时,就已进入青光眼晚期。
 
第二,治疗不及时、不到位、不合理,不充分。临床上部分患者青光眼患者发现较早,但由于患者对医师不够信任、治疗依从性差,导致病情进一步发展,延误治疗。还有部分患者存在治疗不到位,即眼压控制不到位。不是所有的青光眼患者,将眼压控制到正常眼压21mmHg就能“大功告成”,医师应当根据患者自身视神经和视野的情况,个性化地制定控制病情的目标眼压,同时还需要综合考虑患者的血压、全身疾病(如糖尿病等微血管病变)等情况。治疗过程中可采取药物、激光、手术等多种手段控制眼压,即使达到了目标眼压,还要根据患者病情的进展对目标眼压进行适当的调整。很多时候由于患者依从性差或医师诊疗问题,没有确定目标眼压,没有对目标眼压进行有效随访和调整,导致青光眼控制不佳。
 
第三,不能有规律地长期持续地复诊、随诊。医师和患者都要明确,大多数青光眼患者是慢性病患者,需要长期诊疗和妥善管理。更重要的是,医师要为患者制定完善的随访方案,提高患者的依从性。目前多数医疗机构缺少对青光眼患者定期随诊的管理制度,这就需要医师在诊疗过程中提高意识。
 
建立青光眼连续体概念,强化青光眼筛查工作
 
青光眼的防盲工作应当从早期诊断、合理治疗和长期随访三个方面开展,其中最为重要的是早期诊断。早期关注青光眼患者,就可尽早治疗。要做好青光眼的早期筛查和早期诊断,加深对发生青光眼全过程的连续体概念的认识非常必要。抓住青光眼病程中的关键点,是青光眼有效诊治的关键之一。
 
对于原发性闭角型青光眼,以往认为其发生一定会出现眼痛、头痛等剧烈的症状,但是当其出现这些症状时眼压会急剧升高,会对视神经会产生严重的损伤。一些慢性闭角型青光眼长期没有症状,等到发现时常常已有严重的视野缺损。实际上原发性闭角型青光眼的主要特征前房角变窄关闭及视神经变化是一个逐渐加重的连续体过程。我们应当在原发性闭角型青光眼急性发作之前和慢性闭角型青光眼产生严重的视功能损伤之前就能准确地认识。对于原发性闭角型青光眼的诊断,以前认为其前房角关闭与浅前房密切相关,因此在临床中常常测量中央前房深度,但对于部分高褶虹膜患者,其中央前房并未变浅。以后发现测量周边前房深度比中央前房深度更有意义。赵教授介绍了周边前房测量常用的两种方法:1.手电筒照射方法,使用手电筒灯光从颞侧沿虹膜平面照向眼球,如果鼻侧的虹膜不能被照亮,而被暗影挡住,则判断为前房浅。2.裂隙灯检查法,若发现患者颞侧周边前房深度只有四分之一角膜厚度,就应当评估患有闭角型青光眼的风险,这时患者的眼压可能没有升高。
 
若发现患者的颞侧周边前房深度为四分之一角膜厚度或者三分之一角膜厚度,医师应当及时提醒患者可能患有闭角型青光眼,应当进行进一步检查,例如将暗室试验与超声活体显微镜(UBM)检查结合起来,进行明暗光线下UBM检查,有可能发现前房角关闭的情况。如有前房角关闭,就应当及时进行干预治疗,如施行激光周边虹膜切除术,就有可能解除患者闭角型青光眼急性发作的风险。如果与患者充分沟通手术的必要性后,患者仍然拒绝治疗,医师应当充分尽到告知义务,提醒患者青光眼急性发作的风险,如果剧烈的眼痛、视物模糊等青光眼急性发作时,应当及时到眼科就诊。对于闭角型青光眼的高危人群,如有青光眼家族史,医师也要充分告知患者患有青光眼风险,提高防控意识,提醒患者自身以及患者亲属及时进行青光眼筛查,阻断“失明”结局在家族中的“遗传”。
 
对于原发性开角型青光眼,其病情的进展也符合连续体概念。开始时是原发性开角型青光眼疑者,可能会有眼压升高的情况,但是视神经和视野完全正常。以后发现不便有眼压升高,还出现视神经的轻微的特征性改变,但是视野还是正常的,称之为视野缺损前的原发性开角型青光眼。再进一步发展不但有眼压升高,视神经的改变,还有视野缺损,成为显性原发性开角型青光眼。根据原发性开角型青光眼发展过程的连续体,我们关键要在视野缺损前原发性开角型青光眼的时期就能明确诊断。这就要求青光眼医师乃至所有眼科医师,对开角型青光眼早期变化有所警惕,在患者视野缺损出现前,及时发现并干预;甚至在视乳头出现改变前,及时发现开角型青光眼患者的眼压改变,通过定期随访监控青光眼的发展变化,最大可能的保留患者视功能。
 
机会性筛查是临床早期发现青光眼患者的主要手段。每一位眼科医师在日常诊疗过程中,都要提高对青光眼早期体征的警惕性,将青光眼筛查纳入常规诊疗,及时捕捉青光眼的风险因素,对青光眼进行有效防治。筛查时密切关注青光眼的高危人群,包括原发性青光眼患者的直系亲属、老年人群和高度近视患者等,有助于提高筛查效率。
 
医患并肩,防治青光眼
 
青光眼高危人群要提高对青光眼的警惕,及早进行青光眼检查和随访。医师则应充分了解青光眼连续体的概念,因眼科专业的细分和专业知识的碎片化,眼科医师较易缺乏眼病诊疗的整体意识,使得部分青光眼早期患者错失了及早发现的机会。
 
青光眼的合理治疗需要医师和患者双方面的共同努力。赵教授指出医师的努力体现在以下几个方面:
 
一.治疗过程要根据患者的具体情况确定目标眼压,设置合理的目标眼压。
 
二.通过合理用药帮助患者达到目标眼压,同时尽可能的减少药物副作用,减轻患者经济负担。
 
三.为患者制定随诊计划,随诊过程中,关注患者的眼压变化、前房角关闭范围、以及视神经的改变等病情发展,随时调整目标眼压,并与患者进行充分沟通。对进展中的青光眼患者,及时采取干预措施。
 
四.需要手术治疗时,依照患者需求和患者利益最大化原则,合理选择手术。
 
此外,赵教授提出了青光眼防治中需要长期开展、持之以恒的几项工作:
 
一.建立健全三级诊疗制度,提高基层医院青光眼诊疗水平,增强患者随访的便利性。
 
二.引入人工智能技术,依靠科技力量提高青光眼筛查的效率。
 
三.针对急性青光眼患者,医院设置绿色通道,使得患者在急性青光眼发作时,能够得到快速有效的治疗,避免发生更严重的损伤,及时挽救患者视力。
 
多方参与,齐心而动,维护全生命周期眼健康
 
我国防盲治盲工作开展至今,已经取得了丰硕的成果,眼健康的关注点也从致盲性疾病扩展到了非致盲性眼病。眼科医师不仅要让患者看得见,更要让患者看得清晰、看得舒适,达到普遍的眼健康。普遍的眼健康涉及到全生命周期的眼健康,要关注各个年龄阶段的眼病患者。先天性眼病如先天性白内障、新生儿视网膜疾病等,早期筛查非常关键。随着儿童成长,屈光不正逐渐成为重要问题,对屈光不正的预防、矫正、治疗,同样是重要命题。随之而来的是圆锥角膜、青光眼等以及老年眼病如白内障等眼底疾病的防控和治疗。赵教授指出,眼健康的维护是一个全生命周期的过程,需要患者自身重视、医师参与、社会关注等多方面共同促进。在国家引导下,建立完善的三级诊疗制度,提高人们诊疗的便利性;关注和提高农村贫困地区的医疗建设,做好眼健康科普宣传工作,提高医疗诊治水平;同时进一步完善长期的视觉康复工作,使得可治愈眼病得到有效及时治疗,不可治愈眼病得到长期照护与康复,全民参与、全社会参与,全方面提高国民眼健康水平。

 
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