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一分钟可致命!高度警惕玻切手术中的这类并发症

其他  作者:国际眼科时讯  2021/12/7 17:10:00
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内容概要:美国Robert E Morris教授于2014年在BJO上发表的文章“Presumed air by vitrectomy embolisation (PAVE) a potentially fatal syndrome”中提出了这一建议,旨在提醒所有玻璃体视网膜手术医生在玻切术中应适时“停一停”,“聊一聊”,简单的几句对话,或可避免OVAE这一致命性意外事件的发生,挽救一条生命。

 编者按:自1971年经平坦部玻璃体切除术开展以来,玻璃体视网膜手术越来越精细,从20G到27G,手术创伤越来越小,并发症也越来越少,安全性越来越高。然而,有一个致命性并发症却引起了海伦凯勒基金会专家们的关注——眼静脉空气栓塞(OVAE)。这是海伦·凯勒基金会官网上的一张宣传海报:“Take a Time Out, it could save a life”。美国Robert E Morris教授于2014年在BJO上发表的文章“Presumed air by vitrectomy embolisation (PAVE) a potentially fatal syndrome”中提出了这一建议,旨在提醒所有玻璃体视网膜手术医生在玻切术中应适时“停一停”,“聊一聊”,简单的几句对话,或可避免OVAE这一致命性意外事件的发生,挽救一条生命。

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什么是OVAE?为什么会有这么大的“杀伤力”?
 
OVAE通常发生于玻璃体切除术中,发生率低,但却往往是致命性的。鉴于OVAE的高致死率,为了制定明确的OVAE临床定义,探索有效的防治策略,Robert E Morris教授等人回顾分析了1970年至2018年在PubMed上发表的关于在玻璃体切除术中发生OVAE或可疑OVAE的文章及病例报道,并同时报道了1例OVAE病例。
 
结果发现,OVAE通常发生于玻璃体切除术气液交换过程中,多伴有脉络膜脱离或脉络膜伤口,可致呼气末CO2分压(ETCO2)急剧下降、随即发生心血管衰竭征象。在每个符合上述临床定义的案例中,无论是通过死前影像学检查还是死后法医鉴定,所有病例均发现眼静脉中夹带空气(8/8,100%)。大多数OVAE病例是致命性的(9/13,69%),9例死亡病例中有8例(89%)发生在手术当天。
 
最初,关于通过眼睛形成危及生命的空气栓塞的病例报道令人震惊,并因“脉络膜静脉直径小”而受到质疑。但涡静脉相对较大,其壁薄,在压力下会大幅扩张。由于眼睛靠近心脏,向眼内加压注气时发生OVAE可能是所有手术并发症中最致命的。如果在玻璃体切除术期间输液套管的隐匿滑动导致加压空气的脉络膜上输注,则任何使用空气输注的玻璃体切除术都存在导致OVAE的风险。由此产生的涡静脉撕裂可以使眼内的空气瞬间进入全身静脉循环,除非及时发现,否则往往是致命性的。
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专家们做了体外模拟实验,通过稍微向外拉动空气输注套管来故意造成脉络膜脱离,模拟套管滑动。当把眼睛部分浸入水浴中时,只有在去除涡旋静脉残端上的夹子后,空气才会大声冒泡。这是OVAE的第一次实验研究,为其发生提供了惊人的视觉证据。
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OVAE也可能是由于玻璃体腔空气通过大的脉络膜伤口进入完整的涡流静脉造成的,例如外伤或脉络膜黑色素瘤切除术。尽管这些病例发生OVAE的风险特别高,但相对于其他玻璃体切除术病例来说,术中较少进行眼内空气注入,即使有需要进行该操作,医生也会比较有意识地采取特殊的预防措施,因此这类患者手术中发生OVAE的几率相对低。
 
OVAE特点:致死率高、知晓率低
 
在OVAE临床报告中,致死率极高,在已报道的13名OVAE患者中有9名(69%)死亡,尽管进行了即时的积极的复苏抢救措施,最终还是有8例(89%)患者在玻璃体切除术当天死亡。在2016年的一项实验中,Gayer及其同事成功建成了致命的、经尸检证实为OVAE的猪模型。动物在开始注入空气后7分钟内死亡。既往体外实验和体内实验均得出结论,在玻璃体切除术眼内注气过程中,不到1分钟就可能发生致命的眼静脉空气栓塞,该速率随气体输注压力而变化,与涡静脉撕裂的数量及空气进入血循环的量有关。
 
与受静脉空气栓塞(VAE)影响的其他手术领域一样,眼科医生对医源性OVAE并发症的反应通常是怀疑、否认或不愿报告。因此,在首次报告该并发症至今,大多数玻璃体视网膜外科医生似乎仍然不了解OVAE这一并发症。
 
追溯到2005年的第一份报告,在2017年之前,眼科文献中仅直接报道了6例最终确诊为OVAE病例中的1例。作者曾于2017年1月对美国ASRS玻璃体视网膜专家进行一项随机调查,结果30名受访者中只有6人(20%)知道OVAE这一并发症。
 
因此,更好地传播关于OVAE风险的相关知识很重要,这也是作者开展这一研究的初衷,让每一位医生都认识到OVAE,并启动适当的预防策略,在术前、术中、术后采取相应的措施防治这一致命性并发症,为患者带来光明的同时,保证患者的生命安全。
 
OVAE防治:四句对话、23个单词
 
在全身麻醉期间,ETCO2参数被认为是发现威胁生命的OVAE的最早的、可靠的、常规监测的临床指标。它能瞬时反映OVAE发生期间右心气栓导致肺血流量减少。但是,在玻璃体视网膜手术中,常用区域阻滞麻醉,ETCO2的急剧下降并不容易被注意到。因此,常规采用预防策略是OVAE管理的最佳形式,如术中ETCO2指标的监测。这是避免致命结果的重要步骤。
 
为避免眼部手术中的医源性损伤,在整个玻璃体切除术中监测输液套管位置是玻璃体视网膜外科医生的一大责任。安全缝合、密切监测空气输注套管对于预防OVAE至关重要。手术团队在开始眼内注气前应立即“暂停”,确认灌注套管尖端保持在玻璃体腔中的正常位置。为此,专家们设计了四句对话,总共涉及23个单词:
 
Surgeon:Time out、Infusion confirmed、Air infusion on
 
Scrub:Air infusion on at 30、Air approaching (watching air descend in the line)
 
Surgeon:Air in the eye (watching air immediately bubbling into the vitreous cavity)
 
Anesthetist:Understand、air in the eye
 
术中适时“停一停、聊一聊”,谨记这4句对话,是避免OVAE发生的关键
 
此外,与套管滑动的隐匿性相反,大的脉络膜伤口(通常来自撕裂伤、黑色素瘤切除术或有意的脉络膜切开术)的OVAE风险特别高,可以预见、计划和预防。理想情况下,应完全避免在这些情况下进行眼内注气,但如果存在较大的脉络膜伤口的情况下预计可能进行眼内注气操作时,则建议全身麻醉并密切监测ETCO2和心前区多普勒监测。
 
若OVAE预防失败,可能会出现心脏骤停(13例中的10例,77%)。但是10例OVAE骤停中只有1例通过标准CPR成功复苏,并且该患者在发生OVAE后4周内死亡。因此,除了立即开始CPR,大多数OVAE患者也可考虑尽早进行紧急体外生命支持股动脉和静脉插管。如果患者在OVAE事件中幸存下来,肺部炎症、血小板聚集和微血管通透性增加仍可导致术后致命的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。因此,术后应继续密切监测每位患者,并请呼吸科和心血管专科医生协助诊疗。如果发生OVAE死亡,应迅速咨询法医病理学家以进行尸检,进行快速法医尸检,专门检测和记录空气栓塞,并排除其他死因。
 
由于避免OVAE致命性结果的有效响应时间不到1分钟,所以做好预防措施至关重要——最值得注意的是“2个停”:
 
1.换气前先“停”,确认各个管道的位置;
 
2.一旦发现脉络膜脱离,出现OVAE征象,立即“停”眼内注气,这是至关重要的一步。紧急的体外生命支持(ECLS——一种便携式、可快速操作的体外循环形式)有助于提高抢救成功率。
 
结论
 
OVEA是一种罕见但通常是致命性的手术并发症,常发生于玻璃体切除术气液交换过程中。尽管在2005年首次报道时,OVEA的诊断曾受到怀疑,但OVAE可能是外科手术中最致命的静脉空气栓塞类型。自2005年以来,OVAE已在5个大洲的至少8个国家发生,其中已知9名患者死于OVAE。玻璃体视网膜外科医生、麻醉师及其监管部门、管理机构均应采取相应措施避免OVAE的发生。
 
参考文献:Horton ES. Lifestyle Interventions for Prevention of Diabetes and the Metabolic Syndrome. Presented at: Cardiometabolic Health Congress; Oct. 10-13, 2019; Chicago.

 
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