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特发性颅内压增高治疗研究的困境与突破

——北美神经眼科学会主席Nancy J. Newman教授专访

神经眼科学  作者:  Newman  2016/3/17 16:23:00
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内容概要:为了理清我们多年来一直所做的治疗是否真的值得,临床试验所带来的信息非常重要。特发性颅内压增高治疗试验(IIHTT)是神经眼科领域第三个大型随机对照试验,第一个为视神经炎治疗试验(ONTT),第二个为缺血性视神经病变解压试验(IONDT)。

神经眼科学的三大临床研究

  为了理清我们多年来一直所做的治疗是否真的值得,临床试验所带来的信息非常重要。特发性颅内压增高治疗试验(IIHTT)是神经眼科领域第三个大型随机对照试验,第一个为视神经炎治疗试验(ONTT),第二个为缺血性视神经病变解压试验(IONDT)。ONTT表明常规剂量的口服糖皮质激素并没有疗效,且事实上可能有害。与之相似,IONDT也证明了很多患者因为没有更好的治疗缺血性视神经炎的方法所进行的手术治疗同样也是有害且无效的。特发性颅内压增高(IIH)患者常年使用乙酰唑胺治疗,而我们并不确切知道这种治疗是否有效,在IIHTT研究中,其特定亚组分析中则显示了乙酰唑胺确实有疗效。

IIH研究的困境与突破

  对于IIH,多年来没有临床试验真正告诉我们去做些什么,很难让所有神经眼科医师对随机化的方案达成一致:一些人认为如果IIH足够严重那么他们就不想将患者随机化分为乙酰唑胺治疗或无乙酰唑胺治疗,另一些人则会说如果IIH很严重那么他们应该马上转为手术治疗,所以只有非常小的亚群体IIH患者会被选入参与研究。这些患者病情严重到足够让你会愿意不顾药物的副作用,但并没有严重至会担心使用的是安慰剂。另外,即使患者在安慰剂组,不给患者规定饮食和营养指南也会让人感觉缺乏职业道德。IIHTT研究已经是很小亚群体的IIH患者,并且已经给予对照组某些干预,因此人们非常担心这个研究不会得出具有结论性的结果。IIHTT的主要终点为视野改善或没有恶化,令人惊讶的是这项研究满足了主要终点的结果,且表明治疗后视乳头水肿有减轻。当然,还存在很多未被解答的问题,例如,如果患者病情较轻或更重乙酰唑胺是否会有效。所以我们不得不将这些结果应用于其他群体,假设其同样有效。此外,这项研究带来了一个关于头痛的大问题:两组间头痛并没有统计学差异,是乙酰唑胺对于头痛没有疗效,还是头痛可能不是由于高颅压引起,该问题悬而未决。

横窦静脉支架治疗IIH的争论

  横窦静脉支架治疗很有争议,我们不知道狭窄是导致颅压升高的原因还是升高的颅压使侧静脉窦受到外部压迫导致狭窄,无论谁是因谁是果,植入支架后会终止这种恶性循环。该手术要求患者处于全身麻醉状态,非常疼痛并需要抗凝治疗,而且我们完全不知道支架放入的长期影响。随着更多研究数据的出现,我们发现在支架放入后多个地方会发生再狭窄,可能需要再次植入支架治疗,这增加了完全性静脉窦凝结等严重后果的风险。如果可以建议使用乙酰唑胺、行脑脊液分流手术如脑室腹腔分流术(VP shunt)或腰池-腹腔分流术(LP shunt),甚或是视神经开窗术,对于难治病例有时可能会考虑使用支架,但不建议将支架作为常规治疗。我们需要更审慎地看待支架,并且记住从长远来看减重较在静脉窦放入支架的效果更佳。坚决反对对存在IIH但没有视神经乳头水肿的患者,仅仅因为头痛而使用这种侵入性手术,因为很多这类患者具有慢性头痛综合征的倾向,这种头痛并不能通过降低颅压而得到缓解。

IIH治疗现状与研究方向

  很多人会将IIHTT研究的结果应用于其他群体,这也是合理的,没有理由去臆断乙酰唑胺对于视野缺损更严重或更轻的患者没有帮助。我们无法构建一个比它更好的试验,例如乙酰唑胺作为对照组而手术治疗作试验组,因为人们会担心如果IIH患者预后不好,即视野缺损严重,我们不能阻止对其进行手术治疗,并且假装手术也非常难。所以我们不会再开展另一项试验,而会将这些结果应用到其他亚群体。

  IIHTT研究发现乙酰唑胺似乎对头痛没有任何必然性作用,这会让一些人反思,仅因患者头痛而使用乙酰唑胺可能无益,因此应使用更传统方法治疗头痛,如用于偏头痛或慢性紧张性头痛患者的治疗。

  The Idiopathic Intracranial Hypertension Treatment Trial(IIHTT) is the third major randomized controlled trial in neuro-ophthalmology, the first was the Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT), the second was the Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial (IONDT).Now we have the IIHTT. It is very important to have this kind of information in order to know whether what we have been doing for years is actually worthwhile or not. For example, the ONTT showed us that oral steroids at conventional doses do not help, and as a matter of fact it actually harm. Similarly the IONDT showed us that a surgical procedure that a number of people were doing just because we had no treatment for ischemic optic neuropathy turned out also to be harmful. So in the IIHTT people have used acetazolamide for years for IIH while not knowing whether it was helpful, and this trial confirmed in that particular subgroup analysis its benefits.

 


 
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