编者按：白内障是全球致盲的主要原因之一，且白内障手术是全球最常见的手术之一。复杂白内障手术包括玻璃体切除术后白内障、高度近视合并白内障、先天性白内障和眼外伤合并白内障等。这些手术往往难度大，风险大，并发症发生率高。2021 APACRS会议上，来自新加坡国家眼科中心的临床副教授LEE Shu Yen带来有关复杂白内障手术术后管理的专题讲座。
后囊破裂是否能获得较好的最佳矫正视力？
白内障手术最严重的并发症包括后囊破裂、晶状体碎片残留和人工晶状体（IOL）脱位等。LEE Shu Yen教授带来新加坡国家眼科中心关于白内障手术中后囊破裂与术后最佳矫正视力的关系的研究。2014年，该中心的一个团队1回顾了2006-2010年48377个超声乳化术中发生的后囊破裂的病例，后囊破裂的发生率是1.83%（887眼），其中93.8%的患者术后3个月时最佳矫正视力达到6/12甚至更好，相比未发生后囊破裂的眼，该视力明显更差；在术中各步骤发生后囊破裂的眼中，665眼（1.4%）有玻璃体脱出；但是，无论后囊破裂发生在手术的哪个步骤，都不会影响手术结果（见表1）；影响最终的视力的主要因素是年龄（>65岁）、晶状体核掉入玻璃体腔和其他并发症（如青光眼等）。
表1.白内障手术中发生后囊破裂：各手术步骤和视力的关系
后来，一项研究回顾了2012-2015年55093例接受白内障手术的病例，后囊破裂的发生率是1.26%（695眼）；晶状体核掉入玻璃体腔的发生率是0.19%（107眼），其中90.7%（97眼）伴玻璃体脱出，79.8%伴有玻璃体脱出的患者接受了眼平坦部玻璃体切除术（TPPV）。研究发现，66.3%和73.6%患者的最佳矫正视力分别在术后1个月和术后3个月时达到6/12或更好（见图1）；相比术前视力，83.7%患者术后一个月的最佳矫正视力更好；视力的显著改善与晶状体核碎片的大小、晶状体核的处理方法无关；晶状体核掉入玻璃体腔病例的所有并发症发生率为17.8%（19眼）。
图1
复杂白内障手术术后短期、中至长期的管理
短期内的管理：LEE Shu Yen教授建议，复杂的白内障手术后，应密切关注患者的视力、角膜（如是否有雾状浑浊等）、眼内压（是否升高或者降低），是否有炎症，尤其是术后眼内炎和保留的晶状体的问题。如果后囊破裂，相比未破裂，术后眼内炎的风险高达8倍。2004年新加坡国家眼科中心的一项研究2表明，白内障手术后眼内炎的风险与手术过程中后囊破裂有关。因此，术后应立即使用好的抗炎药物。
中期至长期的管理：患者需要接受中长期管理的危险因素，包括白内障术后人工晶状体眼囊样黄斑水肿、葡萄膜炎
-青光眼-前房积血（UGH）综合征、人工晶状体（IOL）半脱位/脱位、角膜失代偿、视网膜撕裂和人工晶状体眼视网膜脱离（Pseudophakic RD）。LEE Shu Yen教授对此进行了一一介绍：
1. 白内障术后人工晶状体眼囊样黄斑水肿。2016年的一项研究3表明，白内障术后人工晶状体眼黄斑水肿的发生率是1.17%，如果有后囊破裂等危险因素，则此类黄斑水肿的发生率上升到1.56%。
2. UGH综合征。LEE Shu Yen教授展示了一个白内障术后一个月的UGH综合征病例。在植入巩膜固定型IOL后，该患者眼内压升高，达到28mmHg，人工晶状体眼疼痛发作和泛红。在取出巩膜固定型IOL并植入前房型IOL后，患者症状迅速得以缓解，裸眼视力达到6/9。
3. RD。相比晶状体眼，人工晶状体眼发生RD的风险大7倍；后囊破裂使RD的发生率达8.6%，相比之下，未发生后囊破裂的RD发生率仅1%；当保留晶状体碎片时，RD的风险高达14.5%；伴玻璃体脱出时，RD风险也增加。可以认为，人工晶状体眼RD是白内障手术一年后最大的风险因素，发生率约为60-75%。2012年同样是新加坡国家眼科中心的一项研究4发现，在2001-2003年进行的24846例白内障手术中，39眼在2001-2008年的随访期间发生了孔源性RD；在508只白内障手术中后囊破裂的眼中，9眼发生RD；男性更容易发生RD；白内障手术到发生RD的时间间隔为6.6个月；与年龄大于70岁的患者相比，年轻患者发生RD的风险显著增高；术中发生后囊破裂的眼与未发生后囊破裂的眼相比，其距离RD发生的间隔时间较短。
LEE Shu Yen教授总结到，当白内障术中遇到后囊破裂和晶状体核掉入玻璃体腔的情况时，首先也是最关键的是术者要保持冷静；同时仔细处理玻璃体，并告知患者情况；术后需密切随访患者。如此，复杂白内障手术后能获得较好的最佳矫正视力。
参考文献
1.Ti SE, Yang YN, Lang SS, Chee SP. A 5-year audit of cataract surgery outcomes after posterior capsule rupture and risk factors affecting visual acuity. Am J Ophthalmol. 2014 Jan;157(1):180-185.e1.
2.Wong TY, Chee SP. The epidemiology of acute endophthalmitis after cataract surgery in an Asian population. Ophthalmology. 2004 Apr;111(4):699-705.
3.Chu CJ, Johnston RL, Buscombe C, Sallam AB, Mohamed Q, Yang YC; United Kingdom Pseudophakic Macular Edema Study Group. Risk Factors and Incidence of Macular Edema after Cataract Surgery: A Database Study of 81984 Eyes. Ophthalmology. 2016 Feb;123(2):316-323.?
4.Quek DT, Lee SY, Htoon HM, Ang CL. Pseudophakic rhegmatogenous retinal detachment in a large Asian tertiary eye centre: a cohort study. Clin Exp Ophthalmol. 2012 Jan-Feb;40(1):e1-7.
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.