编者按：中医药是我国的民族国粹，中医理念在临床眼病当中的应用，不仅拓宽了眼科疾病的治疗渠道，更富有中国特色。对于尚无更佳治疗手段的或无法根治以对症治疗为主的眼科疾病，中医药的参与为患者带来了光明的希望。视神经病变的诊疗属于眼科领域的难题，中西医结合，发挥中医药优势作用，协同诊疗视神经病变具有显著的优势。在第二十七次全国眼科大会（CCOS2023）上，金明教授介绍，自从2016年中日友好医院建立神经眼科联合门诊，跨学科诊断与跨专业治疗为患者开辟了绿色通道，中西医协同诊疗模式提升了更宽的诊疗思维与更精准的治疗手段。金明教授以两个典型病例，道出了中西医协同诊疗视神经病变的优势。

病例1

患者周某，男，48岁，以“左眼视物模糊15年，加重7年”来诊，外院确诊正常眼压性青光眼，持续滴降眼压药5年，视野仍有进一步缺损。既往有“间断性头痛、耳鸣25余年，有空泡蝶鞍病史，临界性高血压7-8年。

眼科检查

视力：右眼1.0，左眼0.4；

眼压：右眼14.1mmHg， 左眼13.3 mmHg；

OCT示：双眼视乳头边清色淡，右C/D≈0.6，左C/D≈0.7，视网膜正常；

视野：右眼鼻侧阶梯；左眼下方缺损。

初步诊治

因患者持续使用降眼压药物仍有视野缺损逐渐加重，希望接受针刺和中药治疗。予中药口服联合针刺治疗，连续4周为1个疗程。患者间断性接受3个疗程治疗，但结果并非满意，特别是每疗程结束时视野缺损灰度值与光敏感度明显改善，停针后又再加重，反复3次都是这个规律。

病例特点讨论

1、患者从23岁至48岁来诊时一直有间断性头痛、耳鸣病史、空泡蝶鞍史，这些症状与原发性开角型青光眼（POAG）有何关系？

2、青光眼患者针刺效果不一定很好，一般都是不图改善只求稳定。如果患者降眼压药物应用期间眼压正常，停针后视野缺损相对稳定，不会因为停针而视野迅速下降。而该患者正好相反，只要针刺立刻见好，一旦停针即回到原点，这引起了医师的质疑，是否有颅内病变？

多学科联合诊疗

金教授将患者带到神经眼科联合门诊，经神经内科与眼科联合会诊，检查结果提示：腰穿颅内压180mmH20，为正常高限；头部MRA发现双椎基底动脉向右侧迂曲，R-ICA较L-ICA细；MRV发现颅内陈旧性静脉窦（上矢状窦）血栓伴狭窄。经介入溶栓患者耳鸣头痛症候均消失，双眼视野基本恢复正常。

病例思考

这例患者视野缺损形态、C/D右0.7，左0.8，视盘OCT、神经节细胞和神经纤维层结构改变均支持青光眼诊断。经神经内科联合会诊，颅内压增高（180mmH20），MRV发现颅内静脉窦血栓伴狭窄，经溶栓患者视野基本恢复了正常，排除了青光眼诊断，消除了头痛耳鸣症候。

有文献显示，眼压稍高于颅压，眼压与颅压之间的压力差跨过筛板，沿视神经形成压力梯度，为跨筛板压力差。有研究发现颅内压降低可能是发生青光眼的一个诱发因素。POAG患者的颅内压（9.2±2.9mmHg）低于正常人群3.0±4.2mmHg；正常眼压性青光眼与POAG患者相比，颅内压更低（8.7±1.16mmHg）。有报道颅内压降低可以通过增加灌注压差，进而增加眼压。本病例患者眼压正常，但不除外颅内病变对颅内压与眼压不平衡影响，从而表现为青光眼。期望该病例可以为青光眼的病因探索、早期诊断及未来中西医结合治疗提供参考。

病例2

崔X，男，55岁，右眼视物不清11余年，左眼视物不清10余天来诊；否认高血压、糖尿病病史，外院诊断：双眼缺血性视乳头病变（右陈旧期、左发作期）。

眼科检查

视力：右眼1.0;左眼0.8；

眼压：右眼15.4 mmHg；左眼15.7 mmHg；

眼底：右视乳头颞侧微淡，左视盘充血水肿；

视野：双眼水平以下与盲点相连的下半部扇形视野缺损；

OCT示右眼盘周节细胞层明显萎缩；

FFA示左眼视盘上方晚期荧光染色。

病例特点讨论

患者希望接受中药联合针刺治疗，经治疗2周后双眼视野缺损值与光敏度均得到明显改善。经病例讨论，特点如下：

1.一般11年前右眼前部缺血性视神经病变（AION），11年后后左眼再发，多为有糖尿病或血压因素居多。但该患者无高血压，有糖尿病，曾经做过头颅MRI平扫未见异常，追问病史，除睡眠欠佳，饮食二便均可，全身无特殊不适，其发病原因有待探究。

2.一般AION患者，中药联合针刺治疗确实有效，但一定会遗留不完全视神经萎缩，呈现小部分视野缺损灶不再恢复。而患者右眼11年前发生AION，为何采用中药联合针刺治疗2周后，双眼视野均有明显改善，患者很兴奋，但医师确有不解。

3.给予患者中药汤剂的思路是依据患者舌质偏淡、脉细弱，结合右眼视神经萎缩，左眼AION发作期，给予益气升阳，养血柔肝、活血通络之品治疗。患者见效快应该与中药针刺的合理应用有帮助，但这么好的疗效可能与中药加快血流速度，改善大脑供养有一定关系，那么颅内是否有供血不足的证据？

多学科联合诊疗

将患者带到神经眼科联合门诊，经神经科与眼科联合会诊，进行以下检查：结果显示24小时holter窦性心动过缓，平均57次/分，夜间、晨起心率偏慢，平均＜50次/分；24小时血压：平均114/76mmHg，夜间间断低血压，最低85/46mmHg；MRI大脑皮层弥漫性萎缩，前头部明显；基底动脉管腔细，是正常基底动脉1/3,为血管变异；ECT：双侧大脑皮层多发血流灌注减低，额、顶叶明显，双眼水平以下与盲点相连的下半部扇形视野缺损。

诊断双眼AION，补充诊断：缺血性脑血管病变、窦性心动过缓、低血压、贫血、椎基底动脉供血不足。

病例讨论

该椎动脉发育不良为一种先天性血管变异（管径纤细），也是导致椎-基底动脉供血不足的一种原因。发育细小的椎动脉会较正常侧更早发生粥样硬化，当另一侧椎动脉代偿能力减弱，总血流量下降时会诱发或者加重椎-基底动脉供血不足。有国内学者观察了328例头颅MRA基底动脉走形正常、形态规则的患者，其中48例发现BAH，48例BAH中合并VAH者50%。BAH患者更易发生后循环缺血性卒中，梗死发生率35.4%。BAH后循环梗死患者基底动脉血流明显低于非BAH。该例患者头部MRI明确提示基底动脉供血不足，从解剖学上看，眼动脉是颈内动脉进入颅内后的主要分支之一，与大脑中动脉同源。因此当颈动脉发生狭窄或阻塞后，脑组织发生血液循环障碍的同时，视网膜的血液供应也可能出现不同程度的灌注不足现象。

根据以上结果与讨论，可见该患者并非单纯AION，还有缺血性脑血管病变带来的视网膜血管灌注不足，视觉模糊。中药治疗根据舌脉考虑以益气养血为先，生脉饮联合补中益气加减。患者在有低血压的同时，又有椎基底动脉供血不足，导致大脑极度缺血缺氧，先后导致双眼缺血性视乳头病变、缺血性脑血管病变，因此在诊疗过程中，需要更加关注患者的血压、眼压与灌注压之间的动态平衡。特别是中医药在改善脑血管、眼底微循环方面极具优势，合理应用中医药，再加上针刺球后、睛明等穴位对视神经附近的刺激，可以使尚未完全受损的视神经得到复原的机会。很多益气养血中药的单味药、有效成分提取、经方等现代研究都证实有改善血液动力学、血液流变学的作用，具有增加血流速度、改善血小板高聚集性等优势。

总结

结合以上两例视神经病变患者病例资料，不难发现西医擅长借助影像学技术如头颈CTA、脑部MRA等，提高了视神经病变患者的诊治效率，而中医通过针刺、中药等手段能有效改善患者的视觉障碍，提高患者视功能。中西医协同诊疗视神经疾病具有诊疗快、效果好、预后佳等优势。

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