编者按：
近年来，眼科不断引进新技术和诊疗设备，促进了青光眼微创手术的蓬勃发展，提高了医疗服务水平，青光眼手术治疗进入了一个全新时代。第十三届全国青光眼学术会议上，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院孙兴怀教授分享了“优选何种内外引流术降眼压治疗青光眼”的精彩课题。《国际眼科时讯》特邀孙教授，详细阐述微创青光眼手术的内、外引流术，展望微创青光眼手术的未来发展方向。
青光眼手术理念发生转变：更微创、更安全
近年来，青光眼手术发生了很多变化，尤其是青光眼MIGS手术，是近二十年的热点焦点话题。起初，MIGS手术是指微小切口青光眼手术，即眼球表面的切口很小，称为Minimally Invasive Glaucoma Surgery，简称MIGS。随着手术技术及设备的进步，逐渐升级为微创青光眼手术（Micro-Invasive Glaucoma Surgery），简称也是MIGS。传统青光眼手术产生的创伤，不利于手术预后，相较于治疗开角型青光眼的“金标准”——小梁切除术而言，MIGS可避免大切口的结膜损伤、滤过泡维护、术中术后可能出现的滤过相关并发症。
眼科手术本身就是显微手术，MIGS是微微创、超微创的一个手术，主要特点是术后恢复时间短、安全性较高，目前其疗效并没有超越小梁切除手术。MIGS是新兴的一种手术，为规避传统青光眼手术缺点提供了一种新的选择。这类手术是高科技发展的必然成果，涉及到微创器械、微创植入等多领域的科技发展，是多学科融合的成果。随着科技与医疗的不断进步，期待未来MIGS手术能够实现更好的疗效。
青光眼MIGS手术的主流术式有哪些？
大部分MIGS手术在前房角进行操作，要求患者前房角有一定的宽度和深度。MIGS的房水流出途径包括外引流和内引流：
一、内引流的 MIGS 手术
内引流的MIGS手术主要是针对原发性开角型青光眼患者，房水阻力在小梁网上，手术目的是解除Schlemm's管和前房之间的阻力。孙教授列举了几个术式：
iStent微旁路支架植入术。在小梁网上植入一个金属钉，房水通过“钉”进入到Schlemm's管，再经过房水流出系统，实现房水正常引流达到降眼压目的。
小梁网支架。青光眼病理机制表明，房水流出阻力增加引起眼内压力升高，导致小梁网塌陷，进一步加重房水流出通道阻塞。从小梁网植入一个支架，重新将塌陷的小梁网支撑起来，房水可以重新进入Schlemm's管，通过集液管进入到房水流出系统，实现引流通畅。
内路小梁切除术。将Schlemm's管内壁与小梁网一起切除，直接和前房沟通，房水进入到房水外流系统，实现房水引流通畅。
但这类手术的目标眼压存在“天花板效应”，主要适用于早中期青光眼。
二、外引流的MIGS手术
房水流出阻力可能在小梁网、Schlemm's管、集液管或者房水静脉。绕过这些阻力，人工单独制作一条房水引流旁路，引导房水直接从前房进入到结膜下。如青光眼引流管微创植入手术，通过微创技术植入引流管，较少扰动结膜下组织，组织创伤小。该手术适用范围广，开角型青光眼、闭角型青光眼、继发青光眼均可适用，患者房角有一定宽度、利于手术操作、不引起角膜内皮损伤均可适用。从滤过阻力角度考虑，外引流的MIGS手术与传统的小梁切除手术有类似之处。
孙教授强调，一定要根据临床上每个患者的具体状况，预判房水流出阻力在哪里，选择相应的解除房水阻力的手术方式，更易达到预期的手术效果。
如何判断Schlemm's管功能？
Schlemm's管相关手术主要适用于房角较宽，可观察到小梁网、Schlemm's管的开角型青光眼患者。手术目的是将前房水引入到Schlemm's管内，故Schlemm's管及集液管功能正常十分重要。但目前临床上没有较好的直接评估Schlemm's管功能的方法，孙教授提示，可以通过间接方法进行评估：
方法一：房角镜。使用房角镜检查房角时，可以增加压力，如观察到Schlemm's管充血，表明房水静脉可回流到Schlemm's管，提示Schlemm's管通畅，功能较好；如果增加压力后，观察不到明显充血，则提示Schlemm's管功能不太好，血液不能回流，引流路径中可能存在一些阻力部位，需要谨慎应用Schlemm's管相关手术。
方法二：术中评估。术中穿刺小梁网到Schlemm's管后，若发现有少量的回血、渗血，是正常现象，说明Schlemm's管通畅，功能较好，房水静脉可倒灌，预示手术效果较好；但出血过多，可能形成瘢痕，甚至出现堵塞，又不利于手术达到最终的预期效果。
方法三：小梁网上色素颗粒数量。如小梁网上色素颗粒较多，阻挡了小梁网的引流功能，说明色素颗粒能够被小梁网吸引， Schlemm's管的引流功能较好；这种情况下，植入引流钉，重新构建前房到Schlemm's管之间的交通，可能起到较好的引流效果。
孙教授指出，Schlemm's管相关手术的特点是手术创伤小、恢复快，没有眼外引流形成的滤过泡，术后不需要护理滤过泡，避免了滤过泡相关并发症。
任重而道远，千钧惟担当，不忘追光心
目前青光眼手术大致分为引流手术和睫状体破坏性手术。95%以上的青光眼患者眼压升高是由房水流出受阻引起的，孙教授认为，青光眼引流手术未来的升级方向仍以房水引流为主。引流手术分为从Schlemm's管引流、从葡萄膜巩膜路径引流、跨过整个房水流出系统从结膜下引流。如能进行精准的术前评估，明确房水流出阻力的部位在哪里、占比是多少，针对评估结果选择相应的术式，可能会达到了更好的手术效果。另外，不论是内引流手术还是外引流手术，都面临同样的一个难题——组织的创伤修复，即瘢痕化。这是一个永恒不变的话题，只要有手术创伤，人体就会产生修复愈合反应，如何将修复愈合反应降到最低，不影响手术设计的引流功能，这是目前面临的一个巨大挑战。
石以砥焉，化钝为利。孙教授相信，通过人们不断地探索研究，未来终将克服相关难题，达到理想的青光眼治疗效果，为青光眼患者谋求光明未来。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.