10年铸经典大咖话规范，

祝福各位眼科同道新春快乐、龙年大吉！

编者按：糖尿病、白内障和糖尿病视网膜病变三者“相互促进，互相影响”。糖尿病患者更易发生白内障，其白内障发病率是非糖尿病患者的2~5倍，且糖尿病患者白内障的发病比非糖尿病患者约早20年。同时，白内障手术显着增加糖尿病患者糖尿病视网膜病变（DR）和/或糖尿病黄斑水肿（DME）的进展风险。因此合并糖尿病的白内障患者，由于病情特殊性，在全身管理、术前检查、术中操作和术后随访，都有别于年龄相关性白内障，对这类患者的规范化管理值得重视。《国际眼科时讯》特别策划，康弘药业公益支持的“10年铸经典大咖话规范”眼底病规范化诊疗项目，第2季第五期特别邀请到南通大学附属医院管怀进教授，基于《中国糖尿病患者白内障围手术期管理策略专家共识》，对白内障合并糖尿病患者的规范化全程管理作了精细的阐述。

合并糖尿病或DME是白内障术后视力不佳的重要原因，需重视这类患者的规范化管理。为了规范糖尿病患者的白内障临床治疗，《中国糖尿病患者白内障围手术期管理策略专家共识》对围手术期系统性疾病的控制、手术时机的选择、围手术期用药、并发症的预防及处理、人工晶体的选择、术后随访等方面作了详细的指导。

围手术期系统性疾病的控制

血糖的控制对手术并发症的发生率有重要影响，围术期血糖控制应以稳步下降为宜。另外要充分重视糖尿病患者白内障术前眼底评估。

手术时机的选择

手术时机的选择应综合白内障和眼底病变情况。中度白内障且眼底出现中度NPDR及以上患者，先稳定DR/DME，再考虑白内障手术。此类患者若同时伴有DME，建议先行局灶/格栅样光凝术或抗VEGF药物玻璃体腔注射治疗，待眼底情况稳定后再考虑白内障手术。重度到晚期白内障，影响眼底情况评估，应先行白内障手术后再进行DR诊断和治疗。若存在DME，可术前、术中或术后行抗VEGF 药物玻璃体腔注射治疗。张劲松教授团队于2021年发表一项前瞻性对照研究显示，对于白内障合并DME的患者，白内障术毕联合康柏西普，患者术后视力和解剖预后均显着优于单纯手术治疗，且安全性良好。参考2020版糖白共识，2022版我国糖网指南也做出推荐意见：明确针对白内障合并DME的患者，相较于常规白内障手术，有条件推荐联合进行抗VEGF药物治疗。

围手术期用药

预防感染、预防炎症和PCME，并对干眼予以治疗。

并发症的预防及处理

黄斑囊样水肿（CME）、DR和DME加重是常见的术后并发症。合并DM/NPDR的白内障患者VEGF及炎症因子水平更高，白内障术后VEGF及炎症因子水平进一步上调，导致DME发生和发展。CME的发生和DME的加重是视力不佳的常见原因。有前瞻性研究证实，针对白内障术后不同类型ME，使用康柏西普均减轻黄斑水肿，有效改善视力。

人工晶体的选择

根据患者视觉需求和个体情况选择人工晶体的类型、材质、设计、度数。

术后随访

术后需对糖尿病患者进行充分的健康教育，建议患者术后半年内每月至少随访1次，根据每次复查的情况对随访频率进行调整。

管怀进教授精彩述评

视点一：白内障合并DME患者临床管理的“三驾马车”

白内障与DME是临床上常见的两种疾病，二者相伴出现更加重了疾病的复杂性和治疗的挑战性。DME如果没有得到及时治疗会有致盲风险，因此此类患者的管理更需谨慎待之。白内障合并DME患者临床管理的“三驾马车”：加强全身血糖控制、推荐围手术期抗VEGF用药及重视术后随访。

加强全身血糖控制：目前国际上尚无公认的白内障围术期白内障血糖浓度控制标准，这也是需要更多循证证据补充的内容。美国糖尿病协会推荐在外科手术病房将血糖浓度控制在5.5-10.0mmol/L，我国临床常规以<8mmol/L为标准。

推荐围手术期抗VEGF用药：白内障合并DME的患者，如果术前能窥清眼底，先行抗VEGF治疗，DME好转之后再行白内障手术。如果术前无法窥清眼底，就先行白内障手术，术中或术后短期观察眼底，采取术中或术后抗VEGF治疗来控制DME，一举两得。

重视术后随访：糖尿病患者白内障术后并发症发生率高，眼底病变可能因手术创伤而加重，因此推荐这类患者进行长期的全生命周期的随访与管理。除遵循常规白内障手术随访方案，即术后1d，1wk，1mo和3mo外，建议患者术后半年内每月至少复查一次，根据每次复查的情况对随访频率进行调整。

视点二：践行2020版糖白共识的重要意义所在

无论白内障科室、眼底病科室还是综合眼科科室，对糖白患者的管理均十分重视眼底情况。作为我国首部指导糖尿病合并白内障患者管理的专家共识，2020版糖白共识发布后，有此规范化的权威指导，全国各地的眼科科室在管理糖白患者时有据可依、有法可循，对患者而言取得了长期优效的治疗效果，医患双方共赢。在后续糖白共识的推广中，借助各类学习会议、学术活动等，通过专家学者的细致讲解，取得了非常不错的效果，最终惠及患者。

视点三：白内障合并DME患者联用抗VEGF的时机选择和药物选择之道

DME患者本身眼内VEGF和炎症因子水平高，白内障手术可能导致白内障合并DME患者术后VEGF和炎症因子进一步升高，继而导致黄斑水肿的发生或发展。根据既往的探索，中度糖白且眼底出现中度NPDR及以上患者，就可以联合抗VEGF治疗。对于炎症因子水平较高，预估术后DME进展快速加重的患者，术中便可联合抗VEGF治疗或抗炎治疗。有研究显示，白内障术后18个月，VEGF水平仍然很高，因此此类患者需要长期随访，适时予以抗VEGF治疗。糖白患者需要每一位亚专科医生的重视和长期管理。康柏西普是新一代融合蛋白类抗VEGF药物，可以多靶点拮抗VEGF和PlGF，并协同抗炎，可作为白内障围术期联用的抗VEGF药物优选。

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