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飞蚊症如何破解？根据严重程度分级、考虑五大因素，再决定玻切手术的方式

2022-04-13 15:31:00
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编者按：玻璃体混浊（Vos，即飞蚊症）是一种常见的眼部疾病，由于其手术适应证和预后缺乏大规模的人群研究，目前仍不明确。来自佛罗里达视网膜研究所的研究人员在开展了四年玻璃体切除术（PPV）治疗VOs后，分享其开展PPV的经验和相关建议，为更多眼科同仁开展PPV提供了参考借鉴。

PPV：治疗VOs的可靠选择

VOs是一种常见的眼部疾病，有生理性和病理性两种，生理性VOs自觉眼前的漂浮物较透明，偶尔出现，数目较少，不影响视力。但病理性VOs通常与玻璃体后脱离（PVD）有关。对于绝大多数患者来说，VOs是令人烦恼的，但并不会显著影响他们的生活质量或日常生活。然而，当VOs引起视功能下降时，PPV是一种可行的治疗方案。

近期，Donald J. D Amico教授领导了一个玻璃体视网膜专家小组，讨论了症状性VOs病例的管理。专家组提出了一个VOs严重程度分级系统，这可能是验光师和眼科医生监测VOs患者的很好依据。

无症状VOs：在临床检查中很明显，但不会对患者造成视力障碍。

轻度VOs：患者可察觉到，但不影响视力或日常生活功能。

中等VOs：影响视觉，对日常生活功能有一定的干扰。

重度VOs：严重影响生活质量，严重干扰日常生活功能。

眼科医生早在20多年前就已经开始探索PPV，更多的证据表明，PPV用于治疗视功能下降的VOs有效且安全。研究人员最近发表了一项单中心研究，数据来自只提供视网膜服务的私人诊所，其为期4年的PPV治疗视觉显著VOs的经验给大家提供了相关手术参考。患者都接受了23或25号PPV。所有纳入研究的患者均为人工晶状体眼，症状持续6个月以上，且存在Weiss环，根据这一标准，研究人员纳入了81例患者（104眼）。研究人员没有发现视网膜撕裂或RDs的病例；1例患者发生玻璃体出血，出血自行消退。此外，所有患者的视力都得到了改善，其中93.3%的患者达到了20/40或更好的视力。虽然常规只是简单地教育患者，VOs是一种良性的疾病，没有其他影响；但许多患者发现，中重度Vos降低了他们的生活质量。

随着PPV技术的发展，越来越多的玻璃体视网膜外科医生开始为有症状的VOs患者开展PPV。事实上，一项全球在线调查的结果显示，大多数受访者认为症状性VOs是一种需要治疗的情况，手术干预通常是直接有效的。对于医生来说，真正的挑战是如何选择合适的患者及如何有效的开展患者教育。

如何选择合适的PPV手术患者？需要考虑这五大因素！

PPV治疗VOs患者之前，需要考虑以下五个因素。

一、症状持续时间

在处理受VOs困扰的患者时，应首先确定症状的持续时间。通常，当患者发展为急性周围性血管疾病时，常见症状是炫光和VOs。对于大多数患者来说，这些症状会在3-6个月内消失，无需进一步干预。如果患者出现重度VOs，并在6个月后仍有明显症状，可以认为其接受玻璃体切除术是合理的。

二、完全的知情同意

对适合开展手术的患者进行详细的知情同意是极其重要的。患者需要明白，即使PPV相对简单，但在进行手术之前，他们必须愿意接受每一个手术的固有风险。术前需要与患者讨论这些风险（包括视网膜撕裂/脱离、出血、感染等），并确保记录与患者的对话。

三、屈光状态

尽管多年来，许多晶状体混浊的患者接受了PPV，但建议患者在接受PPV前先进行晶状体摘除和人工晶状体植入手术。对晶状体混浊的患者进行PPV通常会导致玻璃体切除不完全，玻璃体残留在晶状体囊后，这会引起患者的术后视力障碍。然而，当患者为人工晶状体眼时，便于眼科医生开展玻璃体切除术，可清除任何影响视功能的玻璃体。

四、PVD

考虑采用PPV治疗前，确认患者是否存在PVD，以避免术中诱发PVD的可能，这可能导致医源性视网膜破裂、视网膜脱离或周围性血管出血疾病。这通常可以通过术前检查来确诊。各种成像方式，如B超扫描和OCT，也可以帮助医生确认PVD。如果患者没有PVD，而仍然决定为患者进行PPV，需要告知患者，如果将来出现PVD，VOs等症状可能会再次出现。

五、了解潜在病因

重要的是，不是所有的VOs都是由PVD或玻璃体脱水引起的。重度VOs在其他情况下也很常见，如中度葡萄膜炎、眼淀粉样变性、眼内淋巴瘤。虽然这些情况也可能需要PPV，但组织活检或病理分析是诊断的金标准。此外，对于葡萄膜炎继发的VOs，使用糖皮质激素治疗将改善VOs和其他症状。因此，在进行PPV之前，考虑患者VOs的所有可能病因是很重要的。