编者按：
青光眼是全球主要的致盲眼病之一，其发病过程中常出现视神经损害，包括视网膜神经节细胞丢失及轴突损害，且存在特征性的视野缺损。因此，人们常通过视神经和视野检查来诊断青光眼。除了检眼镜可直接观察视神经乳头外，眼底照相和OCT等成像技术也是常用于观察神经纤维层（RNFL）的检查手段。随着影像学技术的探索和进展，使得早期识别青光眼带来多种可能，准确率也日益提升。在APAO 2023会议上，来自韩国首尔国立大学的Ki Ho Park教授带来了眼底OCT在早期青光眼诊疗上的应用进展。
传统眼底照相的方法诊断RNFL局部缺损依赖于检查者的主观经验，而OCT可以客观判断RNFL的局部缺损，可通过视野前期青光眼的诊断来发现早期青光眼，这对于青光眼早期检测与早期干预意义重大。视野前期青光眼是指当患者眼底出现青光眼特征性的结构性损伤，如盘沿变窄、切迹、出血，视杯扩大、加深，或已经出现青光眼性RNFL变薄，但视野检查正常。传统的视野检查作为青光眼诊断的金标准，但对早期青光眼敏感度较低。对于视野前青光眼患者，视神经乳头/RNFL等典型青光眼结构损害已经发生，但是传统视野检查并未发现功能损害。青光眼视神经结构的损害要早于功能损害，RNFL损伤达到40%以上才会出现可监测的视野损害，这也就是为什么建议应用OCT从结构层面检测早期青光眼的原因。Ki Ho Park教授团队发表文章，报道了RNFL照相与时域OCT图像相关性研究，时域OCT可以客观检测到RNFL缺损，具有中等灵敏度和高特异性，二者在青光眼疾病进展方面具有良好的诊断一致性。
随着技术的进步，OCT发展迅速，功能也愈加强大，时域OCT、谱域OCT等新生代OCT技术使得青光眼的早期检测和诊断迈入新台阶。与传统的时域OCT相比，谱域OCT的扫描速度快、分辨率高，能分辨视网膜尤其是外层视网膜内的细微病变。Ki Ho Park教授团队通过对比谱域OCT与时域OCT在视野前期青光眼中诊断RNFL缺损的效能，发现时域OCT和谱域OCT检测下颞部均能发现神经纤维层缺损；早期青光眼病例中，只有谱域OCT才能检测到RNFL缺损，而时域OCT无法检测到。这表明，谱域OCT在发现青光眼早期病变的能力优于时域OCT。
在一篇文章中，Medeiros FA教授展示了平均偏差（MD）、平均RNFL厚度和神经节细胞（RGC）计数之间的关系图显示：
在青光眼病程的早期阶段（高RGC计数，右上方），随着RGC计数的变化，视野的平均偏差值（连续线）变化比较平缓，而平均RNFL厚度（虚线）的变化曲线较陡，说明RGC计数的变化在早期青光眼阶段较难在视野中体现，而在RNFL厚度上可以明显察觉。
在损伤的高级阶段（低RGC计数，左下方），RGC计数的变化对应的视野平均偏差值曲线较陡，代表了相对较大的变化，可见在晚期青光眼RGC计数可以明显体现在视野检查中，而平均RNFL厚度只有微小变化。
综上可知，视野检测存在“天花板效应”，RNFL厚度变化存在“地板效应”。视野MD值变化非常缓慢，无论在青光眼早中晚期都没有神经纤维层变化快。尽管在青光眼晚期阶段（虚线左下方），RNFL 的变化具有“地板效应”，变化比较缓慢，但在大部分情况下，RNFL的变化可以代表青光眼的进展情况。此外，Ki Ho Park教授团队通过使用青光眼半视野检测发现，相同的原理可以应用于神经节细胞分析。进行神经节细胞-内丛状层（GCIPL）半视野检测，研究人员发现颞侧旁中央缺损对于检测早期青光眼非常重要。
健康眼的GCIPL半视野测试正常，RNFL视野正常。视野前期青光眼的RNFL厚度变化非常早，但RNFL 中的偏差图中正常，神经节细胞层出现变化。在视野前期青光眼和青光眼早期病例中，可以发现GCIPL半视野检测异常，颞侧旁中央视野缺损阳性。两者都是神经纤维层偏差图和GCIPL偏差图可以检测到异常，并且旁中央视野缺损阳性。
另据澳大利亚团队报告，在比较高眼压组和正常眼压组患者GCIPL变化分析的研究中发现，正常眼压和基线平均pRNFL厚度低于80.5mm的患者，GCIPL先出现变化的可能性是pRNFL的2.91倍（阳性预测值，74.6%；95%CI，73.3%-89.1%）。相反，高眼压和基线厚度为80.5mm或更高的患者，pRNFL先出现变化的可能性是mGCIPL的3.6倍（阳性预测值，69.7%；95%CI，53.8%-82.0%）。这与该韩国团队的结果类似。
同样在时域广角OCT中，可以结合RNFL图和GCL ++（RNFL+神经节细胞层+内网层）图。而且可以将RNFL与神经节细胞层GCL相结合，即在谱域 OCT中的GCIPL。在谱域OCT中，可能会遗漏一些具有RNFL缺陷的病例，而在时域广角OCT中的，可以检测到明显的缺陷。
小结
在早期青光眼中，RNFL和黄斑神经节细胞-内网层GCIPL缺陷常在标准视野检测之前发现疾病进展。黄斑GCLIPL缺损常在相应的RNFL缺损之前被发现，尤其在正常眼压青光眼NTG中。即使在晚期青光眼中，OCT也可以在达到地板效应之前检测到青光眼眼底结构变化。
END
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.