【编者按】眼外伤的形式多样，常对患者的视力造成不同程度的损害，也给眼科医师带来了巨大的挑战。对于眼外伤关注的焦点，通常集中在眼前节和玻璃体视网膜。那么对于以血管为主的脉络膜损伤，有哪些处理办法呢？在湖南长沙举行的第二十七次全国眼科大会（CCOS 2023）上，来自清华大学附属北京清华长庚医院的胡运韬教授为我们带来了一场图文并茂的精彩讲解。

2022年颜华教授等在J Evidence Based Medicine发表的关于外伤性无光感眼救治指南明确指出，现代视网膜外科技术大大提高了外伤性无光感眼的救治效果，34%患者从伤后无光感恢复到手动视力，16%恢复到数指至0.05，11%获得0.05或更高的视力。2011年，封康教授、胡运韬教授和马志中教授发表在American Journal of Ophthalmology的一篇关于开放性眼外伤无光感眼预后危险因素分析的文章中发现，脉络膜损伤是伤眼的重要危险因素之一，可见救治复杂眼外伤、尤其是无光感眼，脉络膜损伤的治疗是不可回避的新挑战。

脉络膜损伤的临床表现，包括脉络膜裂伤、脉络膜上腔出血、脉络膜脱离（或合并睫状体解离）、脉络膜撕脱和脉络膜缺损等。可能需要手术处理的主要是脉络膜上腔出血、脉络膜/睫状体脱离和脉络膜撕脱（图1-3）。

脉络膜上腔出血既可以发生在眼外伤中，也可以发生在内眼手术中或手术后，如白内障手术、青光眼滤过手术、角膜移植和玻璃体切除等。大量的脉络膜上腔积血可以待出血液化（一般在伤后10-12天），予以巩膜穿刺释放；也可以在脉络膜上腔注入组织纤溶酶原激活剂(tPA)，10ug/0.2ml，待24小时后巩膜穿刺释放液化的出血。图4显示的是脉络膜上腔出血经tPA注射，巩膜释放液化积血后的恢复过程。

图4. 脉络膜上腔出血经tPA注射和释放出血后，脉络膜脱离逐渐复位

脉络膜脱离合并睫状体脱离的情况，可以直接进行睫状体缝合，促进脉络膜和睫状体整体复位。胡运韬教授利用视频演示讲解了闭合式睫状体缝合、Opne-sky睫状体缝合和玻璃体切除过程中的睫状体缝合技术（图5）。

对于术中发现脉络膜撕裂，可以采取Z字连续套扎缝合的方式进行脉络膜缝合，并可以结合羊膜填充，填补脉络膜与巩膜的间隙（图6、7）。

图6.连续脉络膜套扎缝合
图7.脉络膜缝合联合羊膜填充后8个月

其实，对于开放性眼外伤，一期救治尤为重要，如眼内容的还纳、伤口的缝合，伤眼眼压的恢复和维持等，这些对防止或减少脉络膜脱离具有重要作用。开放眼外伤的一期救治若能防止脉络膜脱离或撕脱，就能为二期玻璃体手术治疗创造良好条件，有效的救治伤眼（图8）。

图8. 眼球破裂伤一期缝合恢复眼压，二期玻璃体手术未见脉络膜脱离

此外，在复杂眼外伤的玻璃体手术中，除上述技术外，还应注意仔细分辨浓密玻璃体出血与脱离的脉络膜组织，以免切除脱离的脉络膜造成脉络膜缺损。

总之，脉络膜损伤是救治严重眼外伤面临的新挑战，其有效的救治方法还有待进一步探讨。

专家简介

胡运韬

医学博士，主任医师，教授

清华大学附属北京清华长庚医院眼科主任，中华医学会眼科分会眼外伤学组副组长，中国医师协会眼科医师分会眼外伤专业委员会副主任委员，中国视力残疾康复专业委员会副主任委员，中日医学科技交流会眼科分会副会长，北京医学会眼科分会常务委员，美国加州防盲项目特聘专家，美国南加州大学客座教授。中国科学院深圳先进技术研究院微纳系统与仿生研究中心客座研究员，《中华眼科杂志》、《中华实验眼科杂志》通迅编委，《中华眼底病杂志》、《中华眼外伤与职业眼病杂志》编委；国家自然科学基金、北京市自然基金评审专家；主编《中华眼科学操作技术全集，开放性眼外伤一期手术治疗》；副主编《眼科急危重症》；参编Stem Cells in Ophthalmology；主要擅长眼底病、眼外伤和玻璃体视网膜手术。

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