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近视矫正，如何为患者选择眼外与眼内手术？

2020-04-16 16:00:00
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三十年来，伴随着医疗科技的发展，成人近视屈光手术的设备与技术也与日俱新，手术量亦逐年增加。目前成人近视矫正手术方式呈多元化态势，受众人群由职业硬性要求向大众生活需求转化，医疗机构由大城市教学医院向中小城市医疗中心和专科医院逐渐普及。当下近视矫正的手术方式主要有眼外激光角膜屈光手术和眼内有晶体眼后房型人工晶体植入术。两种术式长足发展，使屈光手术适应证和矫正范围越来越广，但同时在该领域也存在一些选择问题亟待深入讨论。近日《山东大学耳鼻喉眼学报》出版“直面近视手术”重点号，谢立信院士寄语李莹教授主持的本期重点号。我们也将李莹教授的《惟论近视矫正眼外与眼内手术方式的选择》在第一时间呈现给广大读者。

近视矫正屈光手术的选择

同属近视矫正的手术方式，二者在适应证方面有何差别？

应对不同程度近视眼，两种术式怎样才能发挥出各自更好的临床优势？

在适应证选择上是眼外激光角膜切削术还是眼内人工晶体植入术，目前国内外尚没有统一标准，不同级别医院和医生认识差异也很大。一些发表过的共识、文章和临床经验分享总的趋势是：低、中度可选表层激光手术，中、高度选择角膜基质手术，而高度、超高度选择内眼的ICL 手术。对于更详细的比较，北京协和医院李莹教授在文章中进行了全面、周到、深入的阐述。

激光角膜屈光手术 VS眼内人工晶体植入术之：利弊分析

激光角膜屈光手术的利与弊

准分子激光技术，通过对角膜组织（中央、周边和局部）的消融来改变角膜曲率和厚度；全飞秒激光技术在角膜层间形成微透镜并取出，来达到矫正屈光不正的目的。从手术原理来看:分为两种激光，即准分子激光和飞秒激光分别或者同时完成。从角膜手术位置来看分为表层和板层两大类。

表层激光手术操作相对简单，但是由于表面上皮下切削上皮愈合时间至少72 小时，因此术后有眼疼明显、术后视力恢复慢、激素应用时间长和少数患者出现角膜上皮下雾状混浊（HAZE)，适应证受到一定限制。

角膜板层手术包括LASIK、SBK、FS-LASIK和没有角膜瓣的全飞秒SMILE手术。前三种术式均需要切开角膜基质制作角膜瓣，然后进行准分子激光切削，也被称为“有瓣手术”或“有创手术”。这类手术视力恢复快、眼部疼痛轻微、屈光度范围广、激素应用时间短，适合绝大多数患者选择。因其手术操作要点主要是“瓣的制作”，因此并发症也主要是角膜瓣问题。飞秒激光逐渐替代角膜刀，制作角膜瓣也更为精准、安全。

作为角膜基质层手术当中较新的术式，全飞秒SMILE手术整个过程应用飞秒激光完成，根据患者屈光度制作相应角膜基质透镜，也称“微创手术”。其具备了以上表层手术和角膜瓣手术的优点，微创、舒适、无瓣、术后视力恢复快、屈光状态稳定、激素应用时间短，手术安全性、可预测性和患者舒适性大大提高。因此，最近几年来手术量和比例逐年上升。我国SMILE 总手术量目前130 多万例，占全球的一半，使更多的患者获得了更佳的手术效果。

眼内人工晶体植入术的利与弊

眼内人工晶体植入术是根据患者术前检查屈光度和/或者散光度数，在角膜缘行微小切口将折叠的人工屈光晶状体植入到眼内后房晶状体前相应位置。这需要眼部条件好，前房深度适宜。植入晶体位置较角膜激光手术切削面更接近视网膜，术后视力恢复快、眼成像清晰、眼部像差影响小、干眼发生率低、视觉质量好；此外，不受角膜厚度限制，矫正范围更广；特别对于超高度患者是一种非常有效的首选术式。

但是由于属于眼内手术，眼内增加了新的元素，使原有的结构、空间、房水流动发生变化以及手术操作、晶体位置、长而久之眼组织可能受到影响，甚至可导致患者视力下降、眼压升高、并发白内障等并发症。万一出现眼内感染、TASS 可能导致更严重的视力损害的后果。

激光角膜屈光手术 VS眼内人工晶体植入术之：手术选择要点

激光角膜手术选择要点

术前严格把握手术的适应证是决定手术成功的基础,目前主要有以下情况作为角膜术式的首选：

①角膜厚度与屈光度相匹配。术前角膜厚度≥450um，激光治疗后角膜基质厚度≥280um 以上，且不小于术前全角膜厚度的1/2；

②角膜曲率与规定范围相适宜。术前中央角膜曲率最高点48.0D 以内，要筛选出圆锥角膜和可疑圆锥角膜患者，术后角膜变薄可以加速圆锥角膜的发生；

③屈光度数在-10.0D 以内。特别考虑角膜承受力和生物力学的限制和表层激光后的特殊细胞激活反应，建议表层手术低于-6.0D；基质层手术低于-10.0D；

④急需视力矫正情况。角膜激光手术前准备相对眼内晶体植入手术简单，手术时间短，术后视力恢复快。近视度数偏高、长期从事室外工作、青光眼家族史、可控制的进展青光眼、先天性白内障或者术后容易失访者首选LASIK、SMILE 手术，而非表层激光手术。以免因为表层手术术后激素应用时间长而出现激素性并发症，加剧原发疾病的进展。

眼内人工晶体植入术选择要点

目前主要有以下情况作为眼内人工晶体植入术的首选：

①高度、超高度近视。患者眼部条件符合屈光手术，屈光度数过高应首选；

②角膜结构特殊。即角膜曲率高、角膜散光高、角膜地形图不对称性高和薄角膜；

③角膜直径过小、形态不规则。不适合激光角膜屈光手术；

④前房深度适宜、房角开放。前房深度要≥2.80mm(屈光性后房型人工晶体要求前房深度≥2.60mm)，房角开放。这样有利于晶体植入后有一定的空间，对人工晶体前后组织影响小。

激光角膜屈光手术 VS眼内人工晶体植入术之：手术方式比较

角膜激光手术具有精准、手术时间短、操作简便、激光对周围组织无影响、远期安全和可预测性强的特点，为眼外手术，双眼手术一次完成，相对便捷、直观，角膜厚度允许的情况下首选眼外手术。

眼内人工晶体植入术属于眼内手术，人工晶体可逆，术后视觉质量好，操作相对复杂、对手术室环境和手术医师要求更高，为避免眼内感染的发生两眼分次完成，人工晶体的大小、位置以及手术者操作过程对于晶体的稳定性和远期临床效果影响很大。手术并发症主要在自身晶体混浊和青光眼，一旦并发症发生需要行白内障手术或抗青光眼手术，也均属眼内手术，对眼内结构影响较大。

两类手术方式的比较

激光角膜屈光手术 VS眼内人工晶体植入术之：适宜人群选择

屈光手术的质量控制需要严格的术前筛选、规范的围手术期用药，还有更重要的个性化的手术方式选择。角膜屈光手术和眼内晶体ICL都是临床上非常成熟的技术。总的来说，由外到内，方法越发复杂，对经济和医疗条件的要求渐高，但对视觉的改善效果越来越好。鉴于每个患者的具体情况不同，选择方案应本着个性化的原则。

激光角膜屈光手术适宜人群：低度近视（低于3.0D）首选表层全激光手术；中高度近视（3.0D ～10.0D）首选基质层激光手术，如全飞秒或半飞秒。只要眼睛条件允许，通常18～55 岁都可选择角膜激光屈光手术。个别情况或者特殊情况酌情超过这个年龄范围。还需要注意的是，孕期和哺乳早期不能做，因其体质容易发生角膜膨隆。

ICL手术适宜人群：超高度近视（10.0D 以上）或者角膜条件差不适合切削者首选眼内晶体（ICL）。

总结

激光角膜屈光手术和ICL手术各有其优势特点，两者相辅相成，使屈光手术适应证和矫正范围越来越广。术者应当重视个体间屈光状态和需求的差异、年轻人与年长者眼部调节的差异、远视力和近距离阅读时间增加的匹配、角膜厚度、生物安全性和眼内前房深度、眼轴长度、眼底情况等进行个性化设计。这两种手术方式本无绝对的优劣之分，适合患者的才是最好的。这就要求我们要根据患者不同特点而推荐适合的术式，使其获得最满意疗效。

参考文献：李莹,姜洋.惟论近视矫正眼外与眼内手术方式的选择[J/OL].山东大学耳鼻喉眼学报:1-10[2020-04-05].http://kns.cnki.net/kcms/detail/37.1437.r.20200224.1622.002.html.