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中国之声丨王方教授：孔源性视网膜脱离巩膜复位手术，将何去何从？

2020-08-27 15:15:00
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——中国之声眼科系列栏目

王方教授

上海同济大学附属第十人民医院眼科

巩膜扣带手术（Scleral Buckling）是治疗孔源性视网膜脱离（RRD）的经典手术方式，其演变历经百年（1904年），在RRD复位手术发展史上具有重要地位。然而，近十年随着玻璃体切除手术技术和设备的不断发展，巩膜复位手术逐渐走向没落，乃至面临被淘汰的巨大挑战。2010年Ramulu 通过医学服务收费数据进行统计分析，在JAMA Ophthalmology 发表了一项研究结果，1997年~ 2007年间巩膜扣带手术量下降了69%，相反玻璃体手术治疗RRD的比例上升了72%。再看ASRS调查数据：2011年时60%以上医生选择巩膜扣带手术治疗RRD的比例占25%，到2015年这一比例仅剩10% 或更低。应用了70年的巩膜扣带手术究竟出现了什么问题？是否真被玻璃体手术替代？

王方教授认为，至少目前玻璃体手术替代巩膜扣带手术是一个伪命题。只是一成不变的传统巩膜手术应该像玻璃体切除手术一样，需要融入新的技术进行改良。为什么？在回答之前我们先简要回顾巩膜复位手术的发展史。

巩膜扣带手术的实质是在眼球壁上创造一个巩膜向内压陷以顶压视网膜裂孔，缓解或消除玻璃体牵拉和/或缩小玻璃体腔，促使脱离的视网膜神经上皮层与色素上皮层接触。基于这样一个理论，先后衍生出多种术式，临床上辉煌了40年（60年代~90年代）。

01、巩膜缩短术

1904年Müller 开始做全层巩膜缩短术，即切除一条巩膜后，再将两边的巩膜缝合，通过缩短巩膜，产生内陷凸嵴，让色素上皮能贴近脱离的视网膜。由于操作未考虑视网膜裂孔，导致手术效果并不理想。直到50年代初，赵东生教授将巩膜缩短取位于视网膜裂孔处，手术治愈率提高到 71%。巩膜缩短术的限制是要求释放出较多的视网膜下液，以满足巩膜缩短内陷产生的嵴可顶压到整个裂孔，所以适用范围局限、复发率高，同时手术费时且并发症较多（如眼球破裂、玻璃体视网膜嵌顿），逐步被巩膜加压术取代。

02、巩膜加压术

最早的巩膜加压术是1937年Jess开展的，他用纱布作为巩膜外加压物，使得眼球壁内陷，使得脱离的视网膜靠近脉络膜。50年代后逐渐形成了两种加压术，一种是 Schepens 和赵东生教授开展的在层间巩膜电凝视网膜裂孔同时进行层间加压术，植入材料有自身巩膜和异体组织如肋软骨、阔筋膜、人工尼龙线等；另一种是 Custodis（1949）的全层巩膜电凝视网膜裂孔和全层巩膜表面加压术，用缝线固定多聚酯加压块。1964年Lincoff 改良了 Custodis术式，发展为冷凝封闭视网膜裂孔和硅海绵直加压。

03、360°巩膜扣带术（简称“环扎术”）

在Gonin时代（20年代~30年代），有部分学者把裂孔漏水区治疗扩大为裂孔所在的整个象限。例如1931年Guist在裂孔所在象限的巩膜表面进行许多钻孔，并用氢氧化钾烧灼脉络膜；Lindner切除条形巩膜后用氢氧化钾烧灼脉络膜；Safer将一排打孔钉放置在裂孔后的半圆形区，将它们与透热电极相连，造成一个凝固的屏障；其共同目的是在裂孔之后产生组织的炎症反应，通过视网膜粘连形成“屏障”，限制裂孔漏水以保存后极部视网膜免遭脱离。这种“屏障”学说被逐渐发展演变。1953年Schepens、1958年Arruga尝试了释放视网膜下液的360°巩膜环扎术，其理论是既可有效顶压视网膜裂孔，同时能产生360°的持久性环扎嵴，形成一个假的“锯齿缘”（人造）。人造锯齿缘的优点是具有封闭未发现的视网膜裂孔、多发视网膜裂孔性的视网膜脱离、广泛视网膜变性、无晶状体眼视网膜脱离。然而，360°巩膜环扎术对眼球干扰过大，产生诸多并发症，包括眼球变形带来的角膜表面形态改变和高阶像差、晶状体虹膜隔前移、眼前段组织缺血和继发性青光眼，还有手术引起的组织炎症反应以及硅胶异物反应导致纤维疤痕组织包绕环扎带，产生“箍”牢眼球的不适感。最后360°巩膜环扎术大都需要术中放液以降低眼压，缓解环扎带收紧后产生的眼球压力。尽管巩膜直接放液技术日益成熟，但也带来放液后的并发症，如有眼内出血、玻璃体视网膜嵌顿以及放液后为纠正低眼压进行玻璃体注气引起的增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）的风险。

孔源性视网膜脱离复位手术从眼外转向眼内有很多原因，然而无论玻璃体手术技术和设备的进展对手术医生有多大诱惑，现阶段巩膜复位手术依然有其不可动摇的适应证，例如青少年视网膜脱离、陈旧性视网膜脱离、萎缩性视网膜裂孔导致的下方视网膜脱离等。

那么，为什么手术医生不愿意应用巩膜扣带手术进行RRD治疗？主要原因是比较玻璃体手术的高速发展，传统的巩膜扣带手术方法在近20年几乎没有太大变化，手术操作中的难点使得初学者不易入门。巩膜扣带手术是以眼外操作为主的手术，操作中的难点包括：1. 间接检眼镜下查找和处理裂孔。间接检眼镜放大倍数小、照明亮度低、观察视野小以及倒像的困扰和焦点不稳定，这都需要积累经验和适应；2. 安全放液；3. 病例选择，即患眼是否适合巩膜复位手术；4. 当手术经验不足时花费的手术时间长；5. 对术后视网膜脱离延期复位的担心、复位失败需要再手术的担心；6. 非手术显微镜下操作，与上级医生的交流、术后学习等，以上困难都成为眼科医生学习巩膜复位手术的挑战。

2015-2017年美国大学眼科教授协会Fellow训练监察委员会（Association of University Professors of Ophthalmology Fellowship Compliance Committee，AUPO）规定，视网膜Fellow的视网膜脱离手术例数为玻璃体切除手术（PPV）400例，巩膜扣带手术51例。即要求完成的巩膜复位手术仅是PPV的八分之一。即使这样依然发现巩膜手术的例数不能满足Fellows们的培训需求。可见巩膜扣带手术已经进入了一种非良性循环状态，即临床上开展得越少，年轻医生学习的机会就越少。

为了改变巩膜复位手术的这种困境，先决条件是要让巩膜扣带手术易学。换句话说，传统的巩膜扣带手术方法真正到了需要改进的时候。

2012~2013年国外有医生应用Chandelier（简称吊顶灯）和非接触广角视网膜镜替代间接检眼镜，在手术显微镜下进行巩膜扣带手术治疗RRD。于是王方教授在2013年6月开始将传统的巩膜扣带手术转移到手术显微镜下进行，辅用25G吊顶灯和非接触广角视网膜镜；2014年在全国眼底病年会上首次向国内同行汇报近1年的随访结果。2016年线上发表了王方教授团队随访2年的文章。现在国内越来越多的医生开始应用和喜欢这种改进后的巩膜扣带手术方法。到2017年，5~6年间有超过30篇文献报道了巩膜扣带手术方法改进后的结果，且赋予一个新的手术名称chandelier-buckling。

诚然chandelier-buckling 巩膜扣带手术带来明显的优点，但临床上依然有很多质疑，其中最重要的质疑是其远期安全性。带着这个疑虑，王方教授的团队回访了 2013年~2016 年间40名患者（41眼），其平均随访时间是36.20±12.07m。结果显示40例患者41眼均复位良好，视力改善，未发生远期并发症；此外特别应用UBM观察套管针进入手术部位，发现没有异常增生。（见下图示）

这组患者平均年龄 45.3岁，高度近视眼占40%。应用25G带自闭阀（valved）的trocar，平均手术时间 41.17± 8.0 min，手术成功率 97.56%。第3年专科培训医生稳定操作需要12~17例患者。因此，可以认为改良后的巩膜扣带手术是安全的，当然对这40名患者还会继续随访以获得更长期的结果。

巩膜扣带手术，将何去何从？

正如前述，孔源性视网膜脱离手术方式从眼外转向眼内的趋势越来越明显。英国（2013）调查数据显示，在RRD患者3403 眼中，首选术式有79.1% 是玻璃体手术，12.1%为巩膜扣带手术。美国视网膜外科医生认为玻璃体手术是治疗RRD的第一选择。韩国（2014）的调研研究也显示，首选玻璃体手术治疗RRD的比例为巩膜复位手术的2 倍。

手术的创新和改造是一个痛苦的过程，现在chandelier-buckling巩膜复位手术的结果还仅限于个案报道，缺少RCT研究。因此为进一步肯定巩膜扣带复位手术的可行性和安全性，还期待更多的病例和更长的时间加以验证。

一直以来，我们本着 “取其精华去其糟粕”的宗旨来看待巩膜扣带手术。10年前我们应用三维CT观察了20例巩膜环扎1年后进行环扎带拆除的患者，调查其巩膜环扎带拆除前后的眼球变化。微视野检查发现，相比术前，患者术后黄斑10°范围视网膜光敏度提高30%，中心固视点提高34.3%；角膜地形图记录角膜3.0 mm光学区处的参数，发现屈光度无明显改变，但散光值明显下降；患者的眼压和眼轴均无明显变化。由此可见360°巩膜扣带手术对患者的视觉质量有明显提高。

巩膜扣带手术的另外一个“糟粕”是，硅胶滞留产生的异物反应。在早年手术患者（2004年~2006年）拆除环扎带的研究中发现，35%（7/20）的环扎带有向后滑退，25%（5/20）环扎带下巩膜变黑色，但无巩膜糜烂或穿孔，10%（2/20）的硅胶或环扎带已经外露。硅胶滞留产生的潜在问题也是视网膜外科医生倾向玻璃体手术替代巩膜扣带术的一个原因。

所以，为了保留传统巩膜扣带手术在视网膜脱离治疗中的地位，探索新的材料和新的手术方法（如Lincoff-Kreissig球囊、脉络膜上腔导航联合粘弹剂）已经到了迫在眉睫的时候。