国际眼科时讯

云游“睛彩”热点，“诺守”眼底未来——EURETINA北京场精彩辑录！

2020-10-30 16:40:00
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涉江采芙蓉，兰泽多芳草。POST-EURETINA“诺华眼底云峰会”北京场已然圆满落幕，专家深入浅出的分析总结犹在耳边，其中的真知灼见、独到见解，却不是一时之间能够消化吸收的。为此，《国际眼科时讯》特将北京场的精彩内容辑录，邀广大眼科同道共同参详，朝闻道，夕有所悟，可矣。

糖尿病视网膜病变诊疗进展

1型糖尿病相关眼底病变的新发现

长期随访显示，1型糖尿病（发病年龄<15岁）确诊后，约59%患儿出现糖尿病性视网膜病变（DR）。一般情况下，DR病变仅累及视网膜层，但值得注意的是，在1型糖尿病儿童中，视网膜微循环改变早于DR临床症状，无视力障碍和DR的糖尿病儿童的旁中心凹已发生视网膜微血管病变。生物标记研究显示，1型糖尿病患者早期的FAZ周长、AI、中心凹密度下降，与对照组存在显著性差异。OCTA也证实在无DR的T1DM儿童中发现黄斑中心凹无血管区域（FAZ）的扩大。戴教授建议，对于存在高危因素的儿童，应当进行早期筛查、密切随访。

DR的血流动力学

成功运用影像学检查不但可以帮助眼科医生获取视网膜病变前的早期变化，也能从“三维”角度评价毛细血管丛的重要性，分析DR进展中的毛细血管密度与血管形态改变，以及PRP对黄斑血管系统的影响。戴教授指出，在DR发病初期，视网膜血流灌注增加，随着DR的进展，OCTA可显示深层视网膜的血管灌注显著减少。大血管迂曲是糖网活动的标志。PRP治疗，可以逆转血管弯曲度，增加黄斑区血流灌注。

DR的治疗

2000年以前，格栅样光凝是黄斑水肿的主要治疗方法，2019年AAO指南将抗VEGF/激素定为糖尿病性黄斑水肿（DME）的一线治疗方法。目前，格栅样光凝的作用机制尚未明确，其治疗DME获益可能与使毛细血管扩张（TelCaps）闭合有关。人们对TelCaps的认识是否会改变未来治疗模式？戴教授表示，未来应当更精确地定义TelCaps，分析其与DME的关系，进一步完善DME临床试验，关注激光定位治疗的诊断及治疗。

关于大家关心的玻璃体切割手术（PPV）介入时机的问题，戴教授总结，PPV手术适应证为玻璃体出血、黄斑牵拉、牵拉性DME。眼科医生应高度关注激光治疗后尚存大量新生血管的患者，同时积极评估玻切手术安全性。数据显示，预防性PPV手术可改善DME的视力预后，手术干预越早，术后视力改善≥5字母的比例越高，而对于FPDR来说，预防性PPV手术可能增加额外的牵拉性视网膜脱离风险。

DME疾病诊疗与管理新进展

DME的多模影像工具诊断

随着诊断工具的进步，新的工具对DME的诊断和治疗方案产生了巨大的影响。大量的研究显示，眼底摄影、荧光素血管造影、OCT、OCTA乃至便携式设备等多模态成像可改善DME的诊断评估。同时，其他的图像诊断工具也大放异彩。

研究显示，与标准7-视野成像相比，UWFA能够更好地显示视网膜血管的情况，如出血、微动脉瘤、静脉串珠、微血管异常和新生血管等。许多OCT的发现与功能学应答相关，包括视网膜中央凹厚度(CRT)、视网膜色素上皮层(RPE)、椭圆体带(EZ)、外界膜等，因而可以很好地结合临床。与传统的SD-OCT相比，扫频源OCT(SS-OCT)技术能够实现更高的速度、沿成像深度的更好灵敏度和更长的成像范围，还可以显示DR脉络膜血管病变特征。扫频源OCT可使玻璃体、视网膜和脉络膜结构的分辨率更高、穿透更深。OCTA可提供所有视网膜层和脉络膜血管特征的有价值信息。便携式设备是远程DR筛查的新兴工具，未来在远程医疗、基层医疗等方向前景广阔。

DME的药物治疗

近年来随着指南变迁，抗VEGF治疗逐渐上升为DME的一线治疗。大量临床试验结果显示，以雷珠单抗为代表的抗VEGF药物可显著改善DME患者的视力，但抗VEGF药物联合激光或激素并无额外的视力获益。对于CI-DME的患者，雷珠单抗快速起效，七天消水肿，综合疗效较好。李教授也表示，期待更理想的抗VEGF药物进一步改善DME的治疗疗效和持久性。

DME的手术治疗

在外科治疗方面，需要根据术前OCT的表现评估玻璃体切除手术的预后，无明显牵引力的DME患眼不太可能从玻璃体手术中获益。长期累及中心凹的DME可能导致内节/外节(IS/OS)和/或外界膜的完整性丧失，即使黄斑水肿往往能得到良好的解决，但视力得不到改善，患者的收益相应也就极大地降低了。

糖尿病眼病面面观

糖尿病慢病管理

研究表明，DME的患病率因糖尿病类型和治疗方法的不同而异，同时DME也是心血管疾病发病率和死亡率的预测因子。治疗糖尿病眼病，首先需要治疗全身疾病。然而，糖尿病是一种慢性、高度复杂、并发症繁多的疾病，其管理需要多学科、以患者为中心的完善的综合管理机制并进行规范治疗，这在世界范围内仍然是一个巨大的挑战。

DR筛查

失明是糖尿病最严重的并发症之一。DR筛查是识别严重视网膜病变/DME患者的一种有价值的方法，由于患者基数巨大，人工读片需要耗费大量资源，借助创新技术如自动视网膜图像分析、人工智能等可以使其更具成本效益。

DME的管理

研究显示，不同的抗VEGF药物和给药方案在治疗12个月时视力结局相似，但是长期随访结果表明，包括负荷剂量在内的早期强化治疗可以减轻患者长期治疗负担。对于DME患者采用T&E治疗方案有助于减少随访次数，优化临床效率。

RVO-ME诊治新思考

RVO-ME的发生机制

既往研究显示，黄斑水肿与眼内环境变化密切相关，缺氧、炎症及其他影响血视网膜屏障的因素都可能影响黄斑水肿的形成。其中，眼内炎症大多继发于缺氧、组织损伤和蛋白质外渗等因素。黄教授指出，黄斑水肿的液体和蛋白的主要来源是血-视网膜内外屏障破坏与Muller细胞功能受损，血视网膜屏障的破坏导致蛋白质的跨细胞转运驱动水肿形成。因此，血视网膜屏障破坏与修复的相关因子可以为屏障修复和疾病治疗提供新靶点。黄教授还指出，硬性渗出的存在表明在受损血管壁发生了非VEGF介导的渗漏，血浆蛋白渗漏可能引起水肿和继发性炎症，从而继发黄斑水肿。

RVO-ME的治疗

目前证据表明，玻璃体腔内药物治疗有助于改善RVO-ME患者视力，早期治疗疗效更好。黄教授强调，使用DEX植入物时，应每月随访并判断是否需要进行再治疗。即使采用较新的药物治疗，ME也可能持续或复发，导致视觉功能受损。PPV手术的指征包括牵引（视网膜前或纤维血管增生/后部玻璃体/内界膜）；无牵引（改善视网膜缺氧，通过减少血流量提高VEGF水平，清除炎症介质和血管通透性）；玻璃体出血以及牵拉性视网膜脱离。

OCTA在RVO-ME中的应用

黄教授介绍，OCTA能够清晰地显示眼底微血管的改变，对微血管改变和囊腔的观察效果优于FFA和OCT。此外，因为新生血管没有发生渗漏，在OCTA中比在FFA中显示更清晰。在一些特殊情况下，如怀疑中心凹周围毛细血管丛破裂，OCTA可作为筛查手段决定是否进行FFA检查。但是，OCTA也存在自己的缺陷，如无法查看周边血管灌注情况，水肿或出血的伪影容易影响对缺血区域面积的判断等。

眼底领域盛会EURETINA，汇集了欧洲乃至全世界顶级的玻璃体视网膜专家学者，共同聚焦玻璃体视网膜疾病诊断与治疗的最新进展。在后疫情时代，国内专家学者获取了最新资讯，及时转译并加入了基于我国现状的解读和点评，为知识信息的广泛传播做出了巨大的贡献。欢迎大家一同探讨玻璃体视网膜疾病的瑰丽世界，共读前沿资讯，共享最新进展！

MCC号LUC20102872有效期2021-10-30，资料过期，视同作废。