国际眼科时讯

参天眼科学院手术秘籍第二季—“角移”荟萃篇

2020-11-26 15:38:00
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近10年来，角膜移植手术无论在手术理念、手术设备和器械方面都得到较大的发展，在过去的半个世纪，穿透性角膜移植一直处于治疗角膜盲患者的主导地位，近年来成分角膜移植得到迅速发展，已逐渐代替穿透性角膜移植，成为角膜移植的主流1。此外，飞秒激光技术的发展使其在角膜移植手术中得到较好的应用，可以替代传统的角膜环钻，辅助角膜移植手术开展1。参天刀客秘籍第二篇云集我国角膜大咖，共探角膜移植术式之荟萃。

角膜移植之一

二型波士顿人工角膜移植

温州医科大学附属眼视光医院

陈蔚教授

全身免疫异常相关性干眼为一种特殊的干眼类型，会导致严重眼表疾病，甚而致盲，其中Steven-Johnson综合征较为常见。陈蔚教授指出，对于免疫相关性干眼，地夸磷索钠有非常重要的应用价值，它能够有效改善粘蛋白的分泌，改善眼表环境，是免疫眼表损伤改善的优选药物之一。对于需要手术的患者，复明术式包括：骨齿人工角膜手术（OOKP）2。另一种选择为波士顿人工角膜，是由美国Dohlman等人1968年开发，1992年批准使用的，分为I型和II型2。

陈蔚教授谈到，博鳌超级医院眼科中心于2018年及2019年分别开展了我国首例特许进口Boston I型及II型人工角膜。我国眼科学者对Boston II型人工角膜技术进行了改良，采用自体耳软骨加固Boston II型人工角膜，可保留结膜囊，改善外观，避免剪切力，扩大视野，减少感染等并发症。目前已开展15例手术，术后视力大幅提高（0.1-0.9），有效改善了患者视力，真正为患者提升生活质量。

角膜移植之二

角膜缘干细胞移植

山东省眼科医院

高华教授

角膜缘干细胞功能失代偿（LSCD）的特征是角膜缘干细胞的丢失或缺失，导致角膜上皮无法自我修复和更新。这会导致上皮细胞缺失和持续的上皮缺损、角膜结膜化和新生血管形成、角膜瘢痕和慢性炎症，进而导致角膜清晰度下降、视力下降、慢性疼痛、畏光以及角膜移植失败。LSCD的治疗方式有：（1）自体角膜缘移植：一般用于局限性LSCD；（2）体外培养角膜缘移植（自体、异体、口腔黏膜），优点是扩增细胞数量多，缺点是受实验室条件限制，异体同样有排斥反应；（3）异体角膜缘移植：抗免疫排斥治疗，配合优质人工泪液，例如玻璃酸钠，或者地夸磷索钠，改善眼表。

高华教授认为，角膜缘干细胞功能失代偿是严重影响眼表和视功能的眼病，目前通过培养角膜缘干细胞移植，自体或异体角膜缘干细胞移植可以起到良好的治疗作用，异体角膜缘干细胞移植术后尤其要注意免疫排斥反应的防控。

角膜移植之三

飞秒辅助的板层角膜移植

天津医科大学眼科医院

赵少贞教授

飞秒激光辅助深板层角膜移植术的精确度及安全性高，可控性好，植片及植床制备耗时短（20余秒），植片与植床对合紧密，也可根据病灶设计出不同的切口形状，提高切口的闭合度，从而减少缝线、减少术源性散光3。准确地切削病变角膜、精确地制作角膜瓣是飞秒激光辅助角膜移植术成功的关键。但其也存在适应证，角膜缘干细胞功能失代偿及角膜病变组织较为致密的患者不适宜采取这种手术方法。

赵少贞教授指出，角膜板层移植手术是治疗角膜疾病非常有效的方法，不同部位和深度的病变可以选择不同的方法。飞秒辅助的板层角膜移植手术使手术更精准，结果更完美，术后积极使用优质人工泪液，例如玻璃酸钠滴眼液，能够有效改善飞秒角膜术中眼表的损伤，也是为手术锦上添花的重要环节。

角膜移植之四

穿透性角膜移植

山东第一医科大学附属青岛眼科医院

董燕玲副教授

感染性角膜病是角膜盲的首要原因，国内常见类型为真菌性角膜炎（FK）、细菌性角膜炎（BK）、单纯疱疹病毒性角膜炎（HSK）和棘阿米巴角膜炎（AK）。穿透性角膜移植适应证包括：角膜感染累及内皮面或全层，角膜穿孔，角膜全层瘢痕影响视力等4。

FK技术要点：彻底清除病灶；清除前房积脓，行病理学检查；房角粘连分离；瞳孔粘连分离，晶体前渗出物清除；植片不高于植床；前房水密，线结转入基质；角膜侧切口，调整眼压；伏立康唑冲洗液的使用。

BK技术要点：重视围手术期足量抗细菌治疗，尽可能清除病灶，术中应用抗生素冲洗液（如头孢呋辛），基本手术要点同FK。

HSK技术要点：围手术期足量抗病毒治疗、适量激素；注意切缘处植床厚度，如植床变薄明显，可考虑植床制作桥状瓣以增加植片植床对合处的接触面积；伴有新生血管者，注意术中止血，先缝合出血处；围手术的散瞳需要掌握适度，防止瞳孔回缩困难。

AK技术要点：术前通过共焦显微镜检查初步确定病灶边缘，围手术期足量长期的抗阿米巴治疗。

角膜移植之五

圆锥角膜深板层角膜移植

北京同仁医院

接英教授

穿透性角膜移植术是治疗圆锥角膜的经典手术，由于存在对供体角膜要求高、术后排斥、远期内皮细胞丢失等问题，眼科医生一直在寻求更好的手术方案。接英教授在参天刀客学院里通过病例分享的方式，介绍了深板层角膜移植术治疗圆锥角膜的方法。由于深板层角膜移植术可以保留正常的角膜内皮细胞，后部角膜，尤其是后弹力层没有混浊或瘢痕，手术并发症更少，术后视力与PKP相似甚至更好，内皮细胞丢失率更低，建议治疗圆锥角膜可采用深板层角膜移植术。

总结

角膜病目前已成为全球第二大致盲性眼病，手术治疗在角膜病的诊疗中占据重要的地位。角膜移植手术理念的改进和技术的进步，减少了角膜移植并发症，更加节省角膜供体，并能够获得更快的视力恢复和更好的视觉效果1。本篇参天刀客秘籍：角膜移植手术荟萃，望天下刀者笑纳！后续还有更多参天刀客秘籍奉上，望君不要错过。

参考文献

[1]史伟云,李素霞.角膜移植手术新进展[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2013,15(12):705-708. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2013.12.001.

[2]林莉.关于生物工程角膜应用的研究进展[J].国际眼科杂志,2019,19(11):1881-1883. DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2019.11.15.

[3]朱小敏,叶芬,吴艳, 等.飞秒激光辅助角膜移植手术在圆锥角膜治疗中的应用[J].临床眼科杂志,2016,24(3):274-276. DOI:10.3969/j.issn.1006-8422.2016.03.027.

[4]郭雨欣,洪晶.角膜移植手术后病毒感染的研究进展[J].中华眼科杂志,2019,55(9):713-716. DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2019.09.018.