糖尿病视网膜病变（DR）是导致工作人群致盲的首要原因，造成巨大的社会经济负担和医疗负担。目前，糖尿病性黄斑水肿（DME）和增殖期DR仍然是导致中重度视力损伤的主要原因，早期筛查出需要及时进行治疗的病例显得至关重要。为此，《国际眼科时讯》特邀浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院胡勇平教授，就我国DR的早期筛查和早期治疗，阿柏西普在DME治疗中的策略，和难治性DME的管理策略进行详细地解析，以便更好地推动基层DR的早期筛查和精准治疗。
我国DR筛查的现状
目前我国DR筛查工作仍然不足，胡勇平教授提出，DR筛查需与患者对病情的理解和自我管理、糖尿病管理和专科眼科服务相结合，具体包括以下三方面：
1.重视宣传：利用多种渠道对广大糖尿病患者进行宣传；
2.建立更好的筛查方法：包括最近的多学科合作和AI的应用等；
3.及时诊断和治疗：治疗方法包括激光和抗VEGF药物的使用等。
如何做好DR的早筛查和早治疗？
DR是一个渐进性加重的疾病,早期检查及治疗在很大程度上能够阻止疾病的进一步加重,防止视网膜脱离,新生血管性青光眼等晚期并发症的发生，胡教授认为，要做好DR的早筛查、早治疗，除优化控制高血糖、高血压和高血脂等危险因素外，定期对糖尿病患者进行眼底筛查，早期发现尚无明显视觉症状的视网膜病变，及时治疗威胁视力的视网膜病变，对降低DR导致的失明和严重视力损伤至关重要。目前对于DR的筛查工作需要内分泌科,社区医生和眼科联合协作，有如下几项流程：
1.一经发现，必查眼底，对于首次发现的糖尿病患者，特别是二型糖尿病,必须眼科检查眼底；
2.建档立卡，定期复查：社区医生与眼科专科医生合作，对糖尿病患者眼底检查后需要建立眼底档案，根据眼底的病变严重程度，定期复查；
3.必要时需打针或激光治疗：对于社区监测发现眼底病变进展的患者，达到DR分期4期，或有DME需进行抗VEGF和眼底激光治疗，则立即转诊至眼科专科医生。
DR早期筛查的高危因素及筛查节点
我国是糖尿病大国，DR的发病率越来越高，早期筛查意义重大。DR发生的高危因素及筛查时间节点如下：
（1）血糖波动大、糖尿病发病时间长及胰岛素注射者更易发生DR。
（2）大部分指南建议：成人1型糖尿病（T1DM）在确诊后进行眼底筛查，儿童首次眼底筛查在青春期之后（12岁）开始；2型糖尿病（T2DM）患者在确诊时即行眼底筛查。
（3）妊娠前诊断为糖尿病的患者（糖尿病合并妊娠）应在计划妊娠前或者妊娠初3个月进行眼底筛查；妊娠后发展的糖尿病（GDM）患者，具体筛查时间目前尚无统一认识。
（4）糖尿病患者DR患病率及严重程度和糖尿病病程密切相关。T1DM患者在糖尿病确诊5年后，其DR患病率和严重程度会快速增长。
有研究显示，对早期的糖尿病性视网膜病变患者进行有效的治疗，挽救患者视力的成功率高达94％。因此做好DR早期筛查，在视力发生不可逆的损伤之前进行治疗，效果更佳。
阿柏西普治疗DME的有效性及更佳治疗策略
DR患者中视力下降者以DME居多，视力完全丧失者大部分为DME引起。抗VEGF药物阿柏西普对DME、尤其是对重症DME治疗效果显著。
1.阿柏西普治疗DME的有效性：
目前，抗VEGF是安全有效的治疗DME的一线治疗方法。在所有抗VEGF药物中，阿柏西普因亲和力强、作用靶点多及作用时间长等特点，在临床治疗中表现出优势。
2.阿柏西普治疗DME的更佳策略：
DME患者抗VEGF治疗需早期强化和长期随访，在治疗的同时应充分考虑成本效益。阿柏西普能够维持2-3个月的疗效，优于其他类型抗VEGF药物。
DR发病的危险因素及预防
DR是２型糖尿病最常见的微血管并发症，严重时可导致视力障碍，甚至失明。DR早期症状隐匿。胡教授认为，分析DR发生发展的危险因素，并进行早期预防，对延缓疾病进展十分重要。
1.DR发病的危险因素：
目前已有研究证实，血尿酸、收缩压和糖尿病病程均为DR的危险因素。此外，有研究表明，胰岛素抵抗也是导致DR的重要因素，是判断DR严重程度的一项重要指标。
2.DR的预防：
对于病程长、血尿酸高、收缩压高以及胰岛素抵抗患者，应尽早进行眼底筛查，预防DR的发生。
在中国，抗VEGF药物能否代替激光治疗？
“抗VEGF药物能否代替激光”引起了学术界的热议，抗VEGF药物和激光在DME的治疗中均有各自的地位，然而在中国，抗VEGF药物是否能代替激光治疗？胡勇平教授认为，这个问题不可一概而论，需结合DME患者的发病病程、家庭收入等多种因素综合判断。
1.对有医保、经济条件好、并能定期复诊的患者，可尝试运用抗VEGF药物替代激光治疗。
2.对有玻璃体出血或者牵引性视网膜脱离风险，纤维性血管增殖，不能定期随访，难以负担抗VEGF治疗费用的DME患者，激光治疗仍然是一个非常重要的手段。
难治性DME的管理策略
难治性DME通常是指在多次抗VEGF药物治疗后应答不足。此类患者经多次治疗后水肿不能消除，造影发现无灌注区扩大，出现大量微动脉瘤、微血管瘤和大量脂性渗出，或者视网膜内看到大的囊腔。难治性DME的诊治非常棘手，其治疗对临床医生来说是一大挑战。胡勇平教授建议，对此类患者的管理策略如下：
抗VEGF治疗
VEGF和炎性反应因子在DME的整个发病过程中，均扮演着重要角色。抗VEGF治疗已取代激光治疗，成为临床治疗DME的一线方法；而激光常作为抗VEGF治疗的补充方法。
激素治疗
糖皮质激素治疗DME 有效，尤其适用于难治性 DME 或对抗 VEGF 治疗反应不佳者、人工晶体眼、糖皮质激素治疗后不易发生激素性青光眼者及有发生心血管异常风险者。手术治疗可以减轻难治性DME的水肿程度，但尚无证据表明视功能获益，对于DME有明确玻璃体牵引可以采取抗VEGF联合手术治疗。
治疗模式选择
在 DME 治疗中，是选择抗 VEGF 治疗还是糖皮质激素抗炎治疗，应根据患者的具体情况，选择不同的治疗手段，进行个性化治疗。
未来，需要对多模式治疗方案进行更多的研究，以期为难治性DME临床提供更多、更有效且疗效更持久的治疗策略。
总 结
因此，要预防糖尿病盲，关键在于尽早对糖尿病患者进行筛查眼底的一级预防，尽早诊断和治疗DR。对于DME的治疗，胡勇平教授总结，需关注以下几点：
1.抗VEGF药物阿柏西普对重症DME疗效显著；
2.对DME患者，究竟是采用抗VEGF药物还是激光治疗，这取决于DME发病的病程、患者家庭收入等多种因素；
3.在难治性 DME 的治疗中，应根据患者的具体情况，选择不同的治疗手段，进行个性化治疗。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.