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给玻璃体视网膜手术医生的建议：掌握这九个技巧，快速提升玻切手术技能

2021-03-12 15:59:00
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编者按：糖尿病性视网膜病变（DR）的并发症是工作年龄人群视力障碍的主要原因。治疗DR的非手术方法多种多样，包括全视网膜光凝（PRP）和抗VEGF治疗，而更持久的药物（包括基因治疗）也正在临床试验中。尽管如此，许多患者仍然需要手术治疗DR的并发症。

DR患者的后入路玻璃体切除术（PPV）适应证包括玻璃体出血、视网膜脱离和顽固性糖尿病性黄斑水肿。PPV也可能有益于新生血管性青光眼和纤维血管并发症（例如视网膜前膜）的患者。根据病例的复杂程度从简单到高级不等，而外科手术的目标则从恢复20/20视力到预防眼球萎缩有所不同。尽管手术适应证多样且病例大多复杂，外科医生仍可以遵循一些基本原则来确保手术成功。在本文中，Michael Klufas（MD）教授和M. Ali Khan（MD）教授与大家分享了九点经验技巧，以帮助大家优化DR患者的玻璃体视网膜手术效果。

总览

建立手术目标，包括评估视觉潜能。

单独使用玻切头分离和/或分割DR增殖膜可成功治疗许多病例。

在手术结束时，考虑将眼压降低至10至15 mm Hg，以避免眼压为25 mm Hg或更高时发生眼底出血。

术前注意事项

第一条：建立术后视力目标并确认知情同意

这可能是最重要的提示：请确保您和患者都准备好进行手术。确定手术目标，包括在术前检查（可能的话包括荧光素血管造影或OCT血管造影）的指导下评估视力预后。这对于确保患者对术后视力有切合实际的期望非常重要。对侧眼的视敏度和任何先前手术的并发症史也很重要。同样重要的是，确保患者了解如果全身性疾病仍无法控制，则必须进行多次外科手术。手术前对每个患者的糖尿病和DR尽可能进行更佳的控制，这对于手术成功至关重要。即使采用较好的干预措施，由于术中出血或局部缺血也可能导致视力下降，甚至不可逆转的失明。患者和外科医生必须了解和同意这种可能性，然后才能继续进行手术。

第二条：如果可能，进行PRP

当视网膜条件允许时，术前PRP对于具有高风险特征的重度或增殖性DR患者十分关键。与非活动性的纤维化斑块相比，新生血管叶和纤维血管膜通常更难于剥离，并且术中出血的可能性更大（图1）。一项研究发现，PPV术前PRP不完整是术后玻璃体出血的危险因素。此外，PRP还提供了一个可去除视网膜前玻璃体的区域。即使所有象限都不可见，单个象限的PRP也会很有帮助。在某些情况下，PRP可能会稳定黄斑部外局部的牵拉性视网膜脱离（TRD），并避免了手术。术前PRP治疗还提供了在医师和患者之间形成和促进治疗的机会，这是护理的重要方面，尤其是对于需要长期和细致治疗过程的患者。

图1. 在接受糖尿病TRD修复的左眼中，术中来自新生血管的出血覆盖在黄斑上，导致黄斑部假膜形成

第三条：围手术期抗VEGF疗法可减少术中并发症

数项研究表明，围手术期抗VEGF治疗可减少糖尿病患者接受PPV术的手术时间，减少医源性裂孔并降低术中出血的风险。

围手术期使用抗VEGF疗法以前一直存在争议，特别是在TRD患者中，考虑到抗VEGF注射后TRD的突然进展或“紧缩”，因此我们推荐在手术前3-7天进行注射。这个时间间隔可能允许新生血管组织消退而无明显的纤维血管收缩。

术中注意事项

第四条：处理透明玻璃体

糖尿病患者PPV术的初始步骤通常包括从前到后的牵引力的去除以及去除后部玻璃体的附着。无论TRD处理看起来有多困难或无法操作，都可以通过严谨有组织的方法来获得成功（图2）。

图2. 一名47岁，患有黄斑累及的复杂TRD患者（A）接受了PPV、膜剥离、PRP和硅油填塞。术后三个月，视网膜附着、DR严重程度明显改善（B）。

去除玻璃体有很多好处，尽管它可能是年轻糖尿病患者（例如年龄小于40岁）中具有挑战性的TRD最困难的操作之一。在某些最初糖尿病性PPV术后玻璃体出血复发的情况下，尽管PRP完全，残留玻璃体的持续牵引可能会导致其他部位新生血管的牵引。

另外，去除玻璃体可以建立正确的手术平面，这有助于去除纤维血管膜。但是在某些情况下，玻璃体可能会紧密地附着在视网膜周边，因此手术者可能无法在初次手术中安全地完全切除。

第五条：选择正确的手术器械

23、25或27G带阀套管器械已成为糖尿病PPV术的标准使用器械。带阀套管创建了一个封闭的系统，可以实现良好的IOP眼压控制，从而减少了器械更换过程中的出血。

多家制造商提供各种规格的器械用于糖尿病PPV，包括剪刀（水平、垂直或气动），带尖的导光纤维，眼内镊子诸如Maxgrip或ILM型镊子，以及用于双手剥膜的枝形吊灯光源技术。了解手术设备和可用的器械是在手术前进行的重要事项。

选择玻切头时需要考虑几个因素，更大的23G可以提供更高的刚性，更容易、快速地清除分散的出血，并可以更好地去除周边凝胶状的玻璃体。较小规格的器械，尤其是玻璃体切割头，可以更精确地剥膜并减少医源性裂孔。小口径和倾斜的切割头也将切割口放置在更靠近仪器末端的位置，这样可以更好地进入膜和潜在的空间。

鉴于玻璃体切割头的小口径和改进的流体技术，仅使用切割头来剥离和/或分割糖尿病增殖膜就可以成功地处理许多病例。所以在转向双手技术之前，请考虑切换到27G玻切头切割。

由于不同规格的仪器提供不同的好处，因此在某些情况下，混合PPV（使用带阀套管和多规格器械）可能是有用的。混合PPV使外科医生可以充分利用整套工具。

第六条：注意术中止血

手术医师必须在早期及在整个手术过程中控制出血。长时间且不受控制的出血会掩盖出血的源头，并且随着血液凝结形成假膜，导致剥离膜的困难增加。眼压升高可能会有所帮助，但是您必须使用电凝法或长时间的激光治疗来解决潜在的出血根源。眼压高时间过长会导致角膜过早水肿，局部缺血恶化和视神经病变。在手术结束时，考虑将眼内压力降低至10至15 mm Hg，以避免眼压为25 mm Hg或更高时发生出血。另外，缝合巩膜切口密闭，以减少术后眼压低导致出血的可能性。

第七条：改善手术视野清晰度

术中视野是至关重要的，尤其是在需要广泛剥膜和较长手术时间的病例中。糖尿病患者的角膜上皮较脆弱，羟丙基甲基纤维素制剂中的苯扎氯铵具有角膜毒性。考虑使用其他粘弹剂，例如Ocucoat（Bausch + Lomb），Genteal（Alcon）或Refresh gel（Allergan）。在有晶状体眼的患者中，在平衡盐溶液中添加右旋葡萄糖有助于减少术中晶状体混浊。其实对于白内障严重的患者，最好考虑联合白内障摘除术，以便为PPV提供清晰的视野。

最后，玻璃体内注射曲安奈德可以帮助辨认玻璃体。有报道糖尿病患者已有玻璃体劈裂，进一步强调反复使用曲安奈德染色的必要性。

第八条：识别并处理视网膜裂孔

识别并处理所有视网膜裂孔至关重要，尤其是在合并TRD /孔源性视网膜脱离的眼睛中，或在玻璃体切割术中形成医源性裂孔时。确保剥离视网膜裂孔周围所有的纤维血管组织，以达到视网膜复位解剖学上的成功。考虑使用更长效的填充剂，例如C3F8气体或硅油。

第九条：改日再战

视情况而定，尝试一次完成所有任务可能并不总是最好的选择。优先清除混浊的屈光介质，解除黄斑和视神经的从前到后的牵引力，以及完成视网膜PRP。在DR晚期，分阶段进行多次手术可能是最好的方法。

忠告

每位眼外科医生都有成为糖尿病PPV手术冠军的潜力。请遵循以下首字母缩写以取得成功：

清晰的视野（C）完整清除玻璃体（H）术前使用抗VEGF治疗（A）

多种外科手术技术（M）完成视网膜PRP（P）

参考文献：

https://retinatoday.com/articles/2021-jan-feb/diabetic-vitrectomy-pearls-for-the-vitreoretinal-fellow?c4src=issue:feed#images-1