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精进的EVO-ICL：拱高策略和个性化

2021-03-21 15:05:00
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于志强汪琳王晓瑛周行涛

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

上海市眼视光学研究中心

后房型有晶体眼人工晶体ICL经历了20多年研发和改进，从V0到V4c，从一枚平坦的“领结扣”到出现脚袢、拱高以及中央孔，乃至V5大光学区，V6老视设计，ICL本身的设计日臻完善，因而才能在全球植入超过100万片，使得ICL植入成为未来最有前景的屈光手术方式。

但面对结构复杂的眼球、空间狭小的后房、形态各异的睫状沟，ICL却只有4种尺寸的规格可供选择，还要受到散光轴向的制约。如果按照STAAR公司提供的计算公式来常规订片，在临床上往往捉襟见肘，陷入拱高不是偏大就是偏小的尴尬境地，而散光片的订制也受限于库存，经常需要等待2-3个月。俗话说：“树挪死，人挪活。” 不拘泥成规，酌情变通，根据每个患者详细的检查结果，个性化设计ICL的尺寸大小，选择切口位置及晶体植入方向，就可以计划性控制术后拱高。

拱高的形成原理是ICL晶体的脚袢在嵌入睫状沟后，由于ICL的长度略大于后房内沟到沟的距离（STS），使得柔软的晶体弯曲后形成一定弧度，进而使得ICL晶体后表面与自身晶状体前表面产生距离，这个距离就是拱高。所以影响拱高的最直接因素就是ICL的尺寸与患者自身沟到沟距离的相对大小。因此决定拱高最重要的眼内参数是沟到沟（STS），而不是白到白（WTW）的大小！

完美拱高设计首先取决于准确的术前检查，因此UBM检查是ICL术前检查必不可少的一环，因为UBM除了直接测量STS，还可以显示晶体矢高、睫状沟形态、睫状突大小，以及是否存在虹膜睫状上皮囊肿，除此以外还可以显示眼前节影像，从而通过预判ICL脚袢在睫状沟的位置来设计获得理想拱高。

研究显示睫状沟并不是一个正圆形，多数呈垂直椭圆形，所以STS的垂直直径通常是大于水平直径的，故相同尺寸的ICL晶体通过不同方向植入也会得到不同的拱高，这就给了我们个性化设计拱高的空间，即通过晶体植入方向来调整拱高大小，使原本只有4种规格大小的ICL就变身为8种规格，甚至根据旋转角度的不同成为连续变化而非等级变化的ICL规格。通常根据前房深度ACD、角膜直径CD、沟到沟STS大小，结合眼前节影像、晶体前表面矢高和前房容积等选择最合适的植入角度。以下举例说明。

一、非散光ICL个性化设计

非散光ICL的屈光矫正效果不受植入方向的影响，可供个性化设计的腾挪空间较大。

01垂直方向植入

女 39岁，右-8.25D，左-8.00D。右CD11.4 ACD2.92 LT4.03；左CD11.5 ACD2.91 LT4.02。右STS 11.30(水平)-11.67(垂直)，左STS 11.27(水平)-11.77(垂直)。考虑到双眼水平位STS偏小，前房偏浅，LT偏厚，水平植入12.6(系统推荐)可能拱高偏高，但12.1可能拱高偏低。综合考虑12.6垂直位植入拱高合适。术后拱高右眼360，左眼410。

图1-1

图1-2

图1-3

0245度斜向或者任意斜向植入

男28岁，右-8.75D，左-9.25D。右CD12.0 ACD3.51 LT3.59；左CD12.1 ACD3.54 LT3.61。右STS11.99(水平)-12.55(垂直)，左11.96(水平)-12.41(垂直)。UBM显示：双眼水平位睫状突偏肥厚，考虑到13.2(系统推荐)水平位植入可能拱高偏高，故设计13.2往垂直方向旋转30度，避开肥厚的睫状突。术后拱高右眼610，左眼590。

图2-1

图2-2

图2-3

二、散光ICL个性化设计

散光ICL有轴向，必须按照特定的方向准确植入，才能有效矫正散光。但矫正散光的植入方向未必正好是理想拱高的植入方向。我们先预测理想拱高的植入角度，再订制相应轴向的TICL，最后计算需旋转角度。

01垂直位TICL植入

女26岁，双眼高度散光，右-6.25/-3.50x5，左-5.50/-3.00x175。右CD11.2 ACD3.44 LT2.98，左CD11.2 ACD3.37 LT3.01。右STS11.5(水平)-12.12(垂直)，左STS11.5(水平)-11.82(垂直)。UBM显示：双眼STS并不大，右睫状沟宽。根据CD与ACD，系统推荐12.6，考虑STS仅11.5，左眼选择12.1水平植入，而右眼睫状沟较宽，选12.1ICL可能下移，拱高变小及影响高散的稳定性，故设计右12.6垂直位植入，按-6.25/-3.50x95订片。术后拱高右眼660，左眼670。

图3-1

图3-2

图3-3

02斜位TICL植入

女42岁，右-8.00D，左-4.50/-1.50x180。右CD11.5 ACD2.80 LT4.45，左CD11.4 ACD2.78 LT4.39。右STS11.32(水平)-11.88(垂直)，左STS11.30(水平)-11.94(垂直)。结合前房浅，前房容积小，晶体厚，12.1偏小，12.6略偏大，综合考虑12.6斜放合适。设计右旋转45度，左在DMS库存里找45度左右的现货片，发现一片33度的，最后左定位57度，即水平植入逆时针旋转57度，与45度斜放拱高接近。这样利用库存进行散光片的个性化设计，就实现患者订片零等待。术后拱高右眼460，左眼440。

当然，散光ICL晶体的超常规度数旋转（大于22度)对于手术医生的术前定位标记和术中操作提出了挑战，这些特殊情况仅仅依靠水平标记是不够的，需要术中导航系统的配合与引导。