编者按：晓日青山当大海，连云古堑对高楼。2021中国眼底病论坛暨国际视网膜研讨会（Retina China 2021）于2021年5月27日-29日在榕城福州召开。会议期间，两场“双效倍治，无微不至——拜耳卫星会”同期圆满举行，众多国内权威专家荟聚一堂，聚焦抗VEGF经典药物阿柏西普在nAMD、DME、PCV领域的循证证据和临床应用，展开精彩深入的探讨，并分享总结眼底领域的最新动态，《国际眼科时讯》带您一览学术精粹。
追本溯源
剖析复杂nAMD治疗新策略
年龄相关性黄斑变性(AMD)是一种与年龄相关的致盲性退行性眼底病变，其表现形式多样。文峰教授介绍，国际AMD命名共识1，根据OCT成像确定新生血管形成的起源和解剖位置，将AMD共分为三型。其中，1型MNV为由脉络膜产生的新血管性复合区域，OCT显示RPE抬高，可见血管，OCTA显示血管在RPE层下，最为常见，也是最为隐匿和棘手的AMD类型。
1型MNV脉络膜新生血管生长在RPE层下，常合并PED，其关键病因为VEGFR1的过量表达2。激活VEGFR1的5条关键机制中，PGF可直接激活VEGR1信号通路，甚至可能强于VEGF-A，同时，VEGF-A与PGF形成的异源二聚体也可激活VEGFR1。因此，1型MNV与VEGF-A和PGF均相关，动物模型试验3研究表明，VEGF-A和PGF共同参与CNV生成，抑制VEGF-A和PGF可通过调节单核吞噬细胞的表达来阻止CNV生成。
阿柏西普为VEGF-A和PGF双重抑制，其穿透力强，作用强度高，可快速穿透全层视网膜到达RPE层下病灶，以高亲和力快速结合，延长抑制时间，同时发挥抗新生血管和抗炎双机制作用。多项研究表明，阿柏西普对nAMD患者不论初治CNV还是难治CNV均有疗效4。
Planet研究显示阿柏西普单药与联合挽救PDT改善息肉活性及消除视网膜水肿效果相当，视力提升相当5。同时，阿柏西普单药可有效消除PCV患者PED，合并纤维血管性PED的nAMD患者视力及PED改善明显优于单抗类抗VEGF药物6。
为什么对于这类“RPE层下潜伏性病灶”，阿柏西普疗效更好?文教授分析，可能与以下因素有关：
1.穿透力强：病理状态下，RPE层细胞间松散，抗VEGF药物能快速穿透RPE层，到达RPE层下病灶。
2.作用强度大：阿柏西普与VEGF结合速率快、亲和力高、可同时抑制VEGF和PGF、对VEGF抑制时间长。
3.有效分子数多：更高的摩尔浓度，让阿柏西普拥有更多的有效分子数。
详赡明密
瞭望DME诊疗新进
作为严重危害患者视力健康的一类眼底疾病，DME已经成为成年人致盲的第一大病因。过去十年中，DME诊疗发生了巨大的变化。孙晓东教授指出，视力恢复是DME治疗的一大硬指标。无论从患者调研还是循证回顾角度，都提示了DME治疗中视力获益的重要性。然而，临床实践中，仍然有相当一部分DME患者对单抗类抗VEGF类药物具有抵抗性、无反应性。
现代观点认为，DME病因学源自血糖升高，其发生发展受到VEGF和PGF等多种细胞因子影响和调控：细胞因子VEGF与PGF同是血管新生与炎症的始动因素7，DME患者眼内VEGF和PGF水平均显著升高8，孙教授认为，DME患者的视力障碍可能源自细胞因子水平的异常。随着动物实验证实抗PGF在糖尿病视网膜病变中的潜在作用9，越来越多的观点认为，有效的DME治疗应考虑同时抑制VEGF和PGF。
与单抗类药物不同，阿柏西普除了高效结合VEGF（血管内皮生长因子）-A外，还具备独特的结合PGF（胎盘生长因子）和VEGF-B能力，可谓双拳出击，同时抑制VEGF和PGF活性，从细胞因子、微结构、视力三个层面同时有效改善DME预后。
Protocol T研究表明阿柏西普治疗DME患者一针起效，更显著改善患者视力，低视力DME患者获益更多。AUC分析表明，在2年内，基线视力VA <69 个字母 (<20/40)的患者，应用阿柏西普治疗视力获益优于单抗类抗VEGF药物。基于PROTOCOL-T、VIVID、VISTA等诸多循证依据，美国、亚太等多项权威诊疗指导一致推荐阿柏西普是DME患者玻璃体内抗VEGF治疗的优选方案。
主席观点
许迅教授：疾病发生后，屏障首先遭到破坏，客观上有利于大分子达到病变部位，迅速起效。针对最常见、最隐匿、最棘手的1型MNV，阿柏西普有效抗VEGF分子摩尔浓度高，作用时间长。综合所有特点，抗1型MNV效果卓越。
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详解PCV诊断新思路
息肉状脉络膜血管病变（PCV）由Yannuzi等人在20世纪90年代首次在非裔美国人中发现10，特征性表现为异常的脉络膜血管分支静脉末端呈现息肉样膨大。PCV多发于亚洲人，在亚洲nAMD患者中，PCV的患病率在22%至62%之间11。目前，ICGA因可更清晰呈现脉络膜解剖结构，而成为诊断PCV的金标准。然而，作为一种有创检查，ICGA在临床应用中存在很多局限，普及率也相对较低。
能否建立一套不依赖ICGA的PCV诊断模式，更加便于PCV的诊治和随访？张美霞教授介绍，2018 PCV亚太指南及2019版台湾专家指南均指出：OCT诊断PCV便捷且结果高度可靠。根据AUC值，9个非ICGA特征中3个可作为主要诊断标准，即RPE下环形病损、enface OCT RPE隆起和尖锐PED峰。四个次要诊断标准分别为橘红色结节、脉络膜增厚伴Haller’s层血管扩张、复杂/多叶状PED和双层征。
根据OCT的诊断治疗方案是否有差别？张教授指出，基于OCT诊断，在起始治疗阶段应先行抗VEGF单药治疗，若反应良好，则继续每月抗VEGF治疗。若效果不佳再进行ICGA检查，进行挽救治疗。
PLANET研究显示：阿柏西普单药治疗，在第12周，仅6%的患者符合接受PDT挽救治疗的标准，在两年内大于80%的患者无需PDT挽救治疗12。VIEW 2亚组分析显示，无论PCV患者还是非PCV患者，均可采用阿柏西普起始单药治疗方案，且均可获得显著改善13。
条分缕析
探讨DME起始治疗优选方
DME患病率高，严重威胁患者视力。金学民教授指出，改善和维持患者的视力是DME治疗的核心目的，也是提升患者依从性和满意度的关键，尤其是有效的起始治疗是DME患者远期视力获益的基础。从患者视角而言，视力提升是其主要诉求，DME在诊断后第一年视力降幅大，需要强有力的早期干预措施，因此起始治疗第一针有效恢复视力是决定患者满意度和治疗依从性的关键。从医生视角来看，起始治疗阶段视力获益是奠定最大化视力获益基础，且早期视力获益可以帮助患者建立治疗信心，提高治疗依从性，故起始强化治疗是DME远期视力获益的关键。
如何为患者最大化起始治疗获益，成为时下探讨的热点。金教授认为，根据患者视力选择治疗方案将更有意义。Protocol T 研究显示，阿柏西普治疗DME，第一针提升视力5.8个字母，超过EDTRS视力表一行，为DME患者带来更为显著的视力获益，对于基线视力较差（≤20/50，约0.4）的患者获益更加显著。
多项国际多中心研究及国际权威诊疗指导一致肯定阿柏西普治疗DME的疗效。阿柏西普抗新生血管和炎症双机制，同时抑制VEGF和PGF，是其治疗DME显著疗效的基石，因而也使其成为DME起始治疗的优选方案。
主席观点
魏文斌教授：阿柏西普作为一类融合蛋白，循证证据充分证实了其治疗PCV消除息肉，维持视功能的卓越疗效，同时，除了抗VEGF，阿柏西普也具备抗炎作用。毋庸置疑，炎症因素的参与是疾病发生的重要组分，相信未来会成为一类主流治疗方案。
湖光尽处天容阔，潮信来时海气通。福州自古以来便是海上丝绸之路的重要枢纽，随着经济社会的高速发展，“海上丝绸之路”更成为了拓展海外学术交流、共享医学发展机遇的重要环节。藉此契机，众眼底领域同仁更深入探讨分享了阿柏西普的临床应用经验和前沿研究进展，使大家对这一经典的抗VEGF药物有了更深入的认识，对临床上规范应用阿柏西普提供了更权威的指导。祝愿未来高水平的学术交流能够进一步促进眼科技术的发展和创新，也希望随着阿柏西普在临床广泛且规范的应用，为更多患者带来光明！
参考文献
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13.Ogura Y. 53rd Annual Meeting of the Japanese Retina and Vitreous Society; Osaka, Japan, November 28–30, 2014.
京公网安备 11010502033360号
条评论
Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.