编者按：玻璃体切割术（PPV）是治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离（MHRD）的主要手术方式。但对于眼轴较长特别是伴有后巩膜葡萄肿（PS）的MHRD，PPV操作复杂，手术后视网膜复位率不高[1]。激光光凝直接封闭黄斑裂孔早期被认为是提高MHRD视网膜复位率的有效方法[2]，但光凝会破坏黄斑裂孔周围的光感受器和神经元从而直接损伤中心视力，且对于黄斑白孔的患眼，难以形成有效光斑[3]。为发挥激光可靠的局部固定作用，同时避免上述问题的出现，天津市眼科医院陈松教授进行了一项前瞻性临床研究，对一组伴有PS的MHRD患者于PPV中对PS边缘视网膜进行激光光凝治疗，以探究激光光凝在PPV中的作用。
创新手术方法：在MHRD的PS边缘进行2～3圈激光光凝
MHRD患者PPV后复发的主要原因为黄斑裂孔未闭合、重新开放漏水[4]。激光产生的热凝固反应使脉络膜与视网膜瘢痕性粘连以封闭裂孔，并且可以刺激RPE细胞分泌生长因子，释放纤维粘连蛋白形成基质沉积在细胞外，起到暂时性压塞裂孔的作用[5]。
早期即有学者直接光凝MHRD患者黄斑裂孔，利用能量适度的环形光凝作用于黄斑裂孔基底部，刺激RPE增生而使视网膜与脉络膜粘连，并取得较好的视网膜复位率[6]。但光凝会破坏黄斑裂孔周围光感受器和神经元从而直接损伤中心视力，若使用过低的能量进行光凝又不能保证引起明显的RPE增生，不能产生足够强的瘢痕封闭裂孔；此外，高度近视眼RPE及脉络膜萎缩严重，尤其是存在黄斑白孔的患眼，对光凝反应较差，难以形成理想的光凝斑而难达到预期效果。
内界膜（ILM）在PS的边缘及黄斑区与视网膜粘连较紧，不完全剥除残留易牵拉视网膜[7]，此时行激光加固可以对抗视网膜前残膜的牵引从而提高视网膜复位率。此外，有学者发现高度近视眼脉络膜从周边向PS边缘逐渐变薄，从PS边缘向后极方向又逐渐再增厚，导致PS边缘的视网膜粘附力减弱，同样提示该区域有激光加固的必要[8]。
陈教授创新性地提出在MHRD的PS边缘进行2～3圈激光光凝，即将PS当作一个视网膜巨大裂孔来进行光凝处理，并将此方法用于临床研究中。
研究设计
研究将2017年1月至2019年6月期间于天津市眼科医院住院接受PPV治疗的伴有PS的MHRD患者49例49只眼纳入研究，其中，男性13例13只眼，女性36例36只眼。所有患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、B型超声、OCT检查。BCVA检查采用标准对数视力表进行，统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。采用随机数余数分组法将患者随机分为PS边缘视网膜激光组（激光组）、常规手术组（常规组），分别为25例25只眼和24例24只眼。2个组患者年龄、性别构成比、logMARBCVA、屈光度（t=0.070，P=0.945）、PS深度、视网膜脱离范围、玻璃体后脱离（PVD）状态比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。
表1. 激光组、常规组患者基线资料比较
所有患者均行经睫状体平坦部标准三通道23GPPV，手术由同一名经验丰富的医师完成。手术后随访时间7～12个月，平均随访时间（8.34±3.21）个月。采用手术前相同设备和方法行相关检查。以视网膜复位率、黄斑裂孔闭合率、平均手术次数、硅油取出手术后最终BCVA对治疗效果进行评价。
研究结果与讨论
陈教授对研究结果进行了归纳：
1. 常规组、激光组患眼平均手术次数分别为（2.63±0.88）、（2.08±0.28）次；两组患眼间平均手术次数比较，差异有统计学意义（t=3.003，P=0.006）。
2. 首次手术后，常规组患眼视网膜复位17只眼（70.8%，17/24），未复位7只眼（29.2%，7/24）。激光组患眼视网膜复位24只眼（96.0%，24/25），未复位1只眼（4.0%，1/25）。激光组患眼视网膜复位率高于常规组，差异有统计学意义（χ2=3.984，P=0.046）。
3. 末次随访时，两组患眼视网膜均复位，复位率100.0%（24/24，25/25）。
4. 末次随访时，常规组、激光组患眼黄斑裂孔闭合分别为15只眼（62.5%，15/24）、19（76.0%，19/25）只眼；两组患眼黄斑裂孔闭合率比较，差异无统计学意义（χ2=1.051，P=0.305）。
5. 常规组、激光组患眼logMARBCVA分别为1.20±0.47、1.08±0.39；与手术前logMARBCVA比较，差异均有统计学意义（t=2.899、5.327，P=0.001、0.000）；两组患眼间logMARBCVA比较，差异无统计学意义（t=0.675，P=0.506）。
6. 在黄斑裂孔闭合率方面，本研究中常规组、激光组患眼黄斑裂孔闭合率分别为62.5%、76.0%，激光组高于常规组，但差异无统计学意义；两组视网膜脱离复发患眼，常规组5只眼均为硅油取出前后黄斑裂孔开放漏水所致，而激光组则并无此类情况。
7. 所有患眼的PS分型均为Ⅰ型，提示Ⅰ型PS在MHRD中的发生率最高。
研究结果提示，PS边缘光凝可以有效提高视网膜复位率而不损伤视力，虽然对于黄斑裂孔闭合无明显作用，但对于后极部视网膜整体加固可明显降低黄斑裂孔重新开放漏水导致的视网膜脱离复发。
对于研究结果，陈教授还提出了以下几点看法：
1. 近年来，随着ILM处理技术的不断更新如ILM翻瓣、填塞及自体ILM移植等，使得MHRD手术后黄斑裂孔闭合率提高成为可能[9-10]。但实际操作中，高度近视的ILM薄脆，给ILM瓣的制作、翻转及准确地填塞增加了操作难度与医源性损伤的风险，且ILM瓣在手术中及手术后的稳定性也有待于提高，在眼轴较长的高度近视眼中达到良好的效果对手术者是一个巨大的挑战[11]。此外，染色剂ICG对视网膜具有毒性作用，将可能残存ICG的ILM瓣填塞入黄斑裂孔中，直接接触黄斑裂孔基底部视网膜，增大了ICG视网膜毒性作用风险，对视力是一种潜在的伤害[12]。Yuan等[13]研究表明，ILM翻瓣与ILM剥离相比并未改善手术后BCVA。因此，本研究未将重点放在ILM处理的改良革新，两组均常规剥除黄斑区ILM，且未采用重水强制压平视网膜，减少了重水使用本身有可能带来的一系列风险，如重水进入视网膜下以及眼内毒性等可能性[14-15]。最终本研究结果证实PS边缘光凝结合常规ILM剥除可提高MHRDPPV视网膜复位率，且减少手术次数。
2. 在眼内填充物选择方面，目前仍无统一意见。宋宗明教授和胡旭颋教授[16]认为，对于病程较短、视网膜脱离范围局限、无增生性玻璃体视网膜病变的MHRD患者，PPV联合ILM剥除后惰性气体填充效果较好。另有学者认为，MHRD硅油填充的作用时间长，顶压力大，并能作为胶质组织增生的支架和刺激物促进黄斑裂孔闭合[17]。由于本研究进行期间，国内惰性气体使用受限，故两组患眼均采用硅油填充。结果显示，硅油填充对于MHRD患者并未出现严重手术后并发症，硅油取出时联合白内障超声乳化手术可解决晶状体混浊问题；手术后两组均有少量患眼发生高眼压，通过短期降眼压药物治疗眼压控制平稳且不反弹。
3. 研究尚存在不足的地方，由于样本量较小，未能将伴有不同类型累及黄斑区的PS（Ⅱ，Ⅵ～Ⅹ型）MHRD患眼纳入研究，以观察结果差异；未能观察以惰性气体为代表的不同眼内填充物对研究结果的影响；视功能观察指标单一，未涉及电生理、微视野等。期待今后研究完善上述问题，验证本研究结果。
参考文献
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条评论
Linda Gareth
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