国际眼科时讯

吴荣瀚教授：治“新”之路，任重道远

2021-07-20 17:42:00
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新生血管性青光眼（NVG），是一种进行性视功能损害的眼病，具有较强的破坏性和较高的致盲率，属于难治性青光眼类型，通常继发于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等疾病。近年来，多项研究显示，抗血管内皮生长因子（VEGF）可有效抑制新生血管形成，辅助NVG手术治疗效果显著。如何有效预防和治疗NVG的发生和进展成为了临床眼科医生，尤其是眼底病和青光眼医生所亟待解决的难题。为此，我们特别邀请到温州医科大学附属眼视光医院的吴荣瀚教授，为大家详细回答了NVG的“防”与“治”。

NVG：致盲率高，治疗棘手

NVG属于难治的青光眼之一，存在较大的致盲风险。引发 NVG一个共同的因素是视网膜缺血、缺氧和随后释放的细胞因子，从而导致眼前后段的内环境完全紊乱，虹膜及房角新生血管形成，进一步产生成纤维血管膜，最终会阻塞小梁网，导致房角关闭，使眼压顽固性升高。研究表明NVG最常见的三种易感疾病是糖尿病性视网膜病变 DR（33%）、缺血性 CRVO（33%）、眼缺血综合征（13%）、眼科肿瘤（2%）。

根据 NVG的发病进程，主要分为三阶段：1）青光眼前期：前房角可见少量新生血管，此期眼压多可维持正常范围。2）开角型青光眼期：此期可见新生血管膜覆盖前房角和虹膜，小梁网滤过功能受阻，眼压升高。3）闭角型青光眼期：纤维血管膜收缩致周边虹膜前粘连，前房角关闭，眼压明显升高。

NVG既往治疗主要包括全视网膜光凝(PRP)、药物、抗青光眼手术或睫状体破坏术，但治疗效果不佳。随着抗VEGF药物的出现，NVG的治疗方法才逐步从药物治疗、PRP、抗青光眼手术、晚期睫状体破坏术不断进展至由抗VEGF药物联合一种或多种治疗的个性化综合治疗模式。

察觉高危，有的放矢

PDR是糖尿病发展至一定程度所引发的并发症，临床多以玻璃体切割手术PPV进行治疗，但部分患者术后可能继发NVG，患者疼痛难忍，视力丧失风险极高。既有的研究PDR患者PPV术后NVG的发生率约为 2%~18%，发生的高危因素有：

（1）男性更高危：男性与女性相比，PDR 患者PPV术后NVG的发生率更高。

（2）年轻患者更高危：患者越年轻，PPV术后NVG发生率越高。年轻PDR 患者通常表现出广泛和活跃的纤维血管增生，更容易发展为牵引性视网膜脱离及加重视网膜的缺血。

（3）糖化血红蛋白高者更高危：慢性高血糖不仅作为微血管并发症发生和发展的危险因素之一，还可作为并发症强烈的预兆。有研究结果显示，糖化血红蛋白每降低1％，糖尿病性视网膜病的并发症就会减少35％；总体来说，HbA1 c控制水平与NVG呈负相关。

（4）PPV术前存在虹膜新生血管及高眼压着更高危：很多患者术前眼压高，可能存在着还未检测到的潜在的新生血管，当虹膜出现肉眼可见的新生血管，则表明已存在严重的缺氧。术前虹膜新生血管（INV）的患者由于手术或术后炎症引起的损伤可通过激活新生血管而导致眼压升高增加了发生NVG的风险。

（5）术前抗VEGF治疗能够减少NVG的发生：影响新生血管形成的最重要的因子是VEGF 。Wakabayashi 等人的研究报告了术后NVG与眼内高VEGF水平之间具有显著的相关性。术前注射阿柏西普等抗VEGF药物可以在一定程度上预防术后发生NVG。

抗VEGF，有效预防NVG

PDR术后 NVG的发生与眼内高VEGF水平之间具有显著的相关性，PDR围手术期联合进行阿柏西普的使用能够显著降低NVG的发生。目前NVG的发病机制过程中眼部缺氧是致使新生血管发生的关键因素，其中以视网膜缺血、缺氧最为重要。而眼内新生血管形成过程中起关键作用的中心环节则是VEGF。因此，降低VEGF浓度是预防NVG发生发展的关键环节。吴教授指出，对于高危因素PDR患者，在进行PPV手术前5-14天或者手术毕进行抗VEGF药物的注射，能够显著降低术后NVG的发生。

抗VEGF，有效治疗NVG

NVG 作为一种继发性青光眼，一直是临床治疗的难点。常规的抗青光眼滤过手术中容易发生前房出血，术后易出现滤过通道瘢痕化，手术成功率低。近年来，随着青光眼房水引流装置的不断改进和植入技术的逐渐娴熟，使房水引流阀植入术也成为治疗NVG的一种选择，虽然该术式在有效降低眼压的同时，也减少了滤过泡瘢痕化的机会，但是据目前研究结果，手术成功率仍然不太理想。近些年来, 抗VEGF治疗在NVG的治疗中得到越来越多的应用，但抗VEGF治疗如何与抗青光眼手术等综合治疗措施联合使用，仍有较多争议。阿柏西普为新一代抗VEGF药物，可以竞争性抑制 VEGF与受体结合，促进虹膜新生血管消退，为行滤过手术创造有利条件，降低前房出血等并发症，有利于形成成功的滤过通道；并且抗VEGF药物可改善眼部缺血状态, 有效治疗或控制新生血管生长。阿柏西普注射后能使大多数患者虹膜表面和前房角新生血管不同程度地消退，为下一步复合式小梁切除等手术提供了良好的手术条件。

多科协作，攻破 NVG

NVG 是一种与眼病和全身疾病紧密结合的病种，处理潜在的原始疾病预防是NVG的第一要务。NVG 的治疗主要围绕三方面展开，控制原发病、改善视网膜缺血缺氧状态、以及控制眼压。其中控制原发病是重中之重。

NVG的原发病多见于视网膜血管闭塞性疾病或是糖尿病视网膜病变。因此内科医生对血糖调节的稳定性以及血管功能的稳定性，对于NVG的预防和治疗也十分关键。眼科医生在对NVG进行治疗的同时，应当积极与内科医生进行合作，对患者的全身情况进行个性化综合管理，从局部到全身进行NVG的防控；多学科间的合作、交流、查房，加强眼科医生对NVG患者全身病的管理，同时也巩固内科医生对NVG知识的学习，双向转诊、双向会诊，为NVG患者提供更全面、更优质的医疗服务。

后记

NVG是一种无论眼内科或眼外科都难以奏效的眼病，常导致患者无法忍受的疼痛和残余视力的丧失。阿柏西普是新一代抗 VEGF药物，可有效抑制病理性血管生成，不仅可以有效预防NVG的发生，同时能够联合药物、PRP、抗青光眼手术等手段对NVG进行治疗，更好地达到降低眼压的效果，改善患者的视功能。

专家简介

吴荣瀚教授

温州医科大学附属眼视光医院博士、主任医师、硕士研究生导师

温州眼视光医院眼底病中心执行主任，眼底病教研室主任

中国医师协会视觉修复学组委员

个人眼底手术2.2万台，年1900台，单日最高完成26台玻切，工作24年保持零投诉。

发表SCI论文二十余篇、参与并主持多项省部级自然科学基金、获省科技进步三等奖

发明人工晶体巩膜挂钩固定术并获国际发明专利、发明玻切术中指套巩膜顶压器等多项新技术

获评浙江好人、温州市医德模范、温州市身边的雷锋、温州市百佳新居民，浙江省千名好支书，浙江省担当作为好书记。

曾担任中国援中非医疗队队长。

参考资料

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