国际眼科时讯

后段维稳，以得长安——孙兴怀教授呼吁重视玻璃体视网膜手术中眼压升高

2021-11-10 15:57:00
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编者按：玻璃体视网膜手术已成为治疗视网膜脱离及其他眼底病的常见手术方式，而高眼压是玻璃体视网膜手术后的常见并发症之一。视网膜手术后眼压升高与哪些因素有关？升高的程度如何？高眼压如何降？降到什么程度？这些问题横跨眼底专业与青光眼专业两大学科，需要全面系统的专业知识、高屋建瓴的大局观念和孜孜不倦的深入研究，才能找到答案。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院孙兴怀教授在青光眼专业深耕不倦、孜孜探索，带领其研究团队展开深入研究，在第二十七届全国眼外伤学术会议暨整合眼外科技术研讨会上将其研究成果进行了分享，呼吁广大眼科医生提高对玻璃体视网膜手术后眼压升高的关注与警惕，《国际眼科时讯》带来详细报道。

寻根溯源，拨开高眼压迷雾

孙教授指出，随着视网膜玻璃体手术的广泛开展，手术后眼压升高的问题逐渐显现，由于玻璃体视网膜手术的复杂性，术后眼压控制已成为不可忽视的问题。不同的手术方式，眼压升高发生率有所不同：单纯玻璃体手术后眼压升高的发生率为20%—40%，单纯视网膜手术后眼压升高的发生率为0.57% —16%，而玻璃体注气术后，眼压升高发生率可达100%。玻璃体术后眼压升高的症状体征易被手术反应掩盖，眼压升高的表现形式也复杂多样，难以准确判断，如眼压升高可能是一过性的，也可能是持久性的；可能术中发生，也可能术后发生；眼压升高的程度可以是轻微的，也可以是急剧升高；可能是真实眼压升高，也可能是测量误差引起的；有些眼压升高后可以自行缓解，有些则可能出现眼压失控；术后眼压升高的时间也并不绝对，急性眼压升高往往在术中及术后一天即可发生，隐匿性或慢性眼压升高可在术后半年发生。这些问题为玻璃体视网膜术后眼压升高的诊疗带来了很多困难。

为进一步剖析玻璃体视网膜手术后眼压升高的特点，孙教授及其团队对接受玻璃体切除视网膜手术的272只眼进行了为期一年的随访，观察术后高眼压（＞25mmHg）的发生概率，辨析术后出现高眼压的时间以及治疗方式。研究发现有54只眼（20.07%）在术后一年内发生眼压升高，大部分（2/3)的高眼压均出现在术后一个月之内。而针对不同病因、不同手术方式的比较发现：玻璃体积血（排除外伤及增殖性糖尿病视网膜病变的玻血)和黄斑疾病术后发生高眼压的概率显著低于网脱、外伤及增殖性糖尿病视网膜病变。玻璃体腔将BBS、空气及SF6作为填充物的术后发生高眼压的概率显著低于C3F8以及硅油。

原理剖析，分辨孰是孰非

正常视网膜和视乳头的血管均存在自我调节，维持正常的功能，而脉络膜缺乏自我调控功能，血流随灌注压的变化而变化。高眼压会导致眼内组织的缺血再灌注损伤，对视网膜产生不可逆损伤。视网膜和视乳头的抗压能力不同，当眼压升高大于30mmHg，视网膜血流自我调节会出现障碍或失控，视神经乳头的血管则可通过自我调节保证眼压在40-45mmHg以下时的血流恒定状态。脉络膜缺乏自我调控功能，当眼压升高导致灌注压下降至<25mmHg时，即可出现视神经的损伤、轴突肿胀等。玻璃体视网膜手术所致眼压升高的机制主要是房水流出受阻。孙教授进一步分析了眼压升高的原因，归纳了以下三方面的因素：

1.房水循环路径的扰乱。

眼内手术带来的创伤炎症会导致前列腺素释放、红细胞溶解和炎症性混浊物阻塞小梁网，睫状体的前旋脉络膜水肿、渗出和出血，脱离等均会导致眼压升高。玻璃体视网膜手术后常需要患者维持俯卧位，易导致静脉回流障碍，炎症细胞、渗出物沉积于前房角，造成堵塞或周边虹膜前粘连，加上术后散瞳对存在闭角型青光眼眼前段解剖结构特征眼的激发，导致眼压升高。术中残留糖皮质激素，术后长期使用糖皮质激素，都可能导致眼压升高。

2.手术应用的辅助材料影响。

眼底手术的手术方式和手术材料都会对术后眼压产生影响。外路手术巩膜环扎过紧、巩膜外加压块过宽、位置偏后过深等会引起静脉回流障碍，导致眼压升高。眼内填充手术的膨胀气体量和浓度、硅油注入量和分子量同样对眼压产生影响。手术后硅油乳化，残留重水阻塞小梁网会引起眼压升高。

3.视网膜冷凝、光凝的范围和程度同样对眼压产生影响。

多管齐下，成就安全眼压

玻璃体视网膜手术后出现眼压升高，医生该如何应对？孙教授从药物治疗、手术治疗方面展开了详细介绍。

药物治疗：玻璃体视网膜手术术后抗炎药物可选择睫状肌麻痹剂、局部及全身糖皮质激素、或非甾体类抗炎药；而对于术后眼压升高的控制，可以根据眼压升高的程度进行选择，当眼压小于25mmHg时，可选择抗炎治疗并观察；当眼压在25～30mmHg时，可选择局部滴用降眼压药；眼压在31～40mmHg时，可加以口服碳酸酐酶抑制剂；对于高于40mmHg的眼压，需加用高渗脱水剂。同时使用药物改善循环，提高组织灌注压。

手术治疗：对于气体、硅油造成的眼压升高可选择穿刺放出部分填充物，如无效也可考虑做玻璃体和前房穿刺放液。针对纤维渗出膜，瞳孔阻滞引起的眼压升高，可选择激光切开或手术切除。引流阀植入术适用于硅油眼患者，手术远期成功率高，可达到67%～89%。小梁手术由于滤过道易瘢痕化、硅油填充眼难操作而较少应用。睫状体破坏性手术则是最后的治疗选择。

孙教授强调，青光眼尤其是正常眼压性青光眼中，眼压较大的波动是视神经视网膜损害的一个独立因素，术中超过10mmHg的眼压升高，会造成对视网膜的额外损伤。因此在玻璃体视网膜手术中应实时精确控制眼压，减少术中眼压波动对视网膜造成的损伤。

细研深究，显现PGs降压效果

因为视网膜玻璃体手术常常伴有较明显的炎症反应，理论上不宜选用前列腺素衍生物类药（PGs）来降眼压，因为这类药物可能加重炎症反应、恶化病情，孙教授总结自己多年的临床经验发现，在玻璃体视网膜手术后引起的高眼压治疗过程中，相当一部分患者使用PGs类滴眼液的降眼压效果较好，对于其中的原因和药物使用原则，值得进一步的深入探究！为了进一步明确PGs是否能够用于玻璃体切除术后降眼压治疗，孙教授及其团队展开了研究。

该研究共纳入36例行玻璃体切除手术的患者，术后眼压在25-45mmHg之间，通过研究发现曲伏前列腺素可降低玻切术后早期高眼压；用药后第一天，曲伏前列腺素比噻吗洛尔有更强的降眼压效果；激素的使用不影响PGs的降眼压效果，PGs的应用可能会造成轻度的炎症反应增加，但激素的停用则是更容易造成炎症反应增加的因素，长期随访的结果也表明，PGs眼压控制更好，可用于玻璃体视网膜手术后高眼压的降眼压治疗。长期随访发现：虽然使用曲伏前列腺素+泼尼松龙组与噻吗洛尔+泼尼松龙组比较，两组用降眼压药物数量有差异，但最终降眼压药物使用时间和激素使用时间基本相同。

研究表明：PGs可用于玻璃体视网膜手术后高眼压的降眼压治疗，相比噻吗心安具有更强的降眼压效果。与激素联合使用不影响其降眼压效果，虽PGs有加重前房炎症的可能，但如果及时与激素联合使用，可有效控制炎症，使炎症逐渐消退。

玻璃体视网膜手术开展日益广泛，对于眼底疾病的救治有着很好的效果，然而手术后眼压升高却给眼底带来了额外的损伤和负担，孙教授呼吁广大眼科医生关注玻璃体视网膜手术相关的眼压升高问题，做好术后眼压调控工作。疾病的诊疗是一个整体的过程，唯有建立整体意识，突破不同学科专业之间的壁垒，才能寻根溯源，大局统筹，整体管理，真正做到对疾病的深入认识与全面诊治。

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